病程记录：2010-12-21，19：00

首次病程记录：

病例特点：(1)患者中年男性，发育正常，营养中等，既往体健。(2)患者因漆料火焰烧伤2小时急诊入院。入院时患者脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，神志清楚，烦躁，四肢冰冷。烧伤总面积70%，颈、胸、两上肢为Ⅲ度烧伤，面部、背部、手掌为Ⅱ度烧伤。鼻毛烧焦。(3)查体：T36.5℃，P 80次/分，R20次/分，BP 130/80mmHg。神志清，精神差，痛苦貌，自主体位，查体合作。面部及颈部小部分沥青覆盖，有少量渗出液，总面积约3%Ⅱ-Ⅲo。(4)入院诊断：①烧伤，总面积70%浅Ⅱo8%，深Ⅱo25%，Ⅲo37%，周身;②烧伤性休克;③吸入性损伤，轻度。

诊断依据：(1)面颈、胸腹部、上肢烧伤1小时。(2)查体：面颈、胸背、腹部、上肢部红肿、水疱、灰白，有少量渗出液，总面积70%，Ⅱ-Ⅲ度。

鉴别诊断：诊断明确，无须鉴别。诊疗计划：(1)按烧伤科护理常规，一级护理，流食。(2)创面处理：即行烧伤创面清创处理;①创面暴露，定时涂MEBO;②创面细菌培养;③抗生素、抗毒素治疗。(3)抗休克治疗：①采用M3EBT/MEBO公式补液;②中心静脉置管保持输液通畅;③留置导尿观察每小时尿量;④必要时应用镇静、镇痛药。(4)给予静滴丹参、黄芪、参麦注射液、Vitc等抗炎药物治疗。(5)完善各项常规检查。(6)请示上级医师指导治疗。(7)特别护理。今日第一个24小时补液总量拟用 6500ml。胶体与晶体比例为1：1。医师签名：王广顺/孙长勇2010-12-21，20：00 王广顺主任医师查房记录患者伤后25小时，意识朦胧，烦躁不安，用哌替啶(度冷丁)加异丙嗪(非那根)使其安静。全身创面湿润，Ⅱ度创面色泽红渗液多，Ⅲ 度创面呈灰黄色渗液少。心率110/min，律齐，呼吸21/min，呼吸音正常。24小时排出量1630ml，每小时约67.9ml。今日第1个24小时实际补液量为6500ml，详见下表。胶体 血浆1000ml，D40 500ml，706代血浆 500ml，合计 2000ml;晶体 平衡盐 2200ml，合计2100ml;水分10%葡萄糖液2300ml，合计2300ml，输液总量6500ml。上表按1995年全国烧伤创疡会议推荐 MEBT/MEBO公式：第1个24小时输液量，每1%烧伤面积(Ⅱ度-Ⅲ度)按体重给予胶体和电解质溶液1.0ml/kg，另外水分2000ml。胶体和晶体的比例，根据伤情一般为1:1。患者体重60kg，烧伤面积70%，伤后第1个24小时的输液量：胶体：60×70×0.5=2100ml;晶体：60×70×0.5=2100ml;水分：2300ml;总量：6500ml。入量：出量=4:1，王广顺主任医师指示第2个24小时补液量与第1个 24小时相等，同时输入甲氰咪胍、碳酸氢钠、654—2、抗生素仍用亚胺培南。第3个24小时补液量减少1/3量，抗生素同前。根据每日测定血生化指标调整水电解质酸碱平衡。深二度和三度创面行“划痕、格切皮肤减压术”，术后每日MEBO换药bid。医师签名：王广顺/孙长勇 2010-12-25，10：30 术前小结患者伤后第5天。休克期已过。全身情况稳定。创面湿润，有液化物和MEBO药膏。胸部焦痂切开减压伤口有肉芽出现，两肺呼吸音清，无干、湿罗音。体温38℃，脉搏104/min，呼吸24/min。检测血红蛋白149g/L，白细胞计数9×109/L,中性98%。尿蛋白+，红细胞满视野，白细胞0～2/LP。血液电解质和肝功能正常。创面培养有大肠杆菌生长。根据病人情况，经科室讨论决定，明日上午行全部创面清理术和三度创面“自体皮内置术”。已做好患者思想工作和通知单位领导、家属，均同意手术。 医师签名：王广顺/孙长勇2010-12-25，10：30 手术记录(第1次)手术经过 平卧位，碘酊、乙醇消毒两上肢皮肤，铺消毒巾。手术分两组进行。每组分别清除一侧上肢腐皮，上至肩关节下方8cm处，下至手指近侧指间关节 、手掌两侧鱼际处，深达真皮层。范围共约17%。仔细清理残MEBO，生理盐水纱布蘸净渗出液后，涂MEBO药膏，再用自制MEBO纱布单层覆盖创面。上用多层厚纱布覆盖包扎。患者术中无出血，情况平稳，手术经过顺利。术毕，安返病房。医师签名：王广顺/孙长勇2010-12-25，10：30 手术记录(第2次)(略) 2011-02-25，10：30 出院记录患者韩庆财，男，58岁，山东济南人，因火焰烧伤周身2小时，于1991-10-5，21：50急诊入院。今日出院，共住院80天。入院时神志清楚，轻度烦躁，四肢冰冷，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，呼吸20/min。鼻毛烧焦。心肺正常。总面积70%浅Ⅱo8%，深 Ⅱo25%，Ⅲo37%，周身。

入院诊断 ①烧伤，特重度;②烧伤性休克;③吸入性损伤，轻度。入院当日行清创、补液、抗休克、抗感染、对症治疗和 MEBT/MEBO治疗。病情稳定后，于伤后第5天行头面颈胸背创面清理腐皮+两上肢种皮术。伤后第7天行两小腿创面清理腐皮+两上肢种皮术。以后又4次行颈、胸、背及大腿前面肉芽创面种皮术。于2011-02-25，创面全部愈合。除左手4、5掌指关节轻度背屈畸形外，余无畸形。功能基本恢复。出院诊断 同入院诊断。出院嘱咐 ①注意用美宝疤痕平软膏保护伤区;②加强功能锻炼;③门诊定期复查。医师签名：王广顺/孙长勇

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