退行性脊柱侧弯诊治研究进展

【关键词】 脊柱侧弯 退行性 分型 治疗

传统上，学者们对儿童和青少年的脊柱侧弯更加关注，而对成人脊柱侧弯的关注较少，对其治疗通常更倾向于保守治疗。实际上，退行性脊柱侧弯的发病人群要远大于青少年脊柱侧弯，其发病率也随着人口老龄化而逐年上升，其在50岁以上人群中的总发病率约为6%，而需要得到治疗的患者大多在60多岁[1]。针对退行性脊柱侧弯的治疗，目前尚无统一标准，还存在一些争议。本文就退行性脊柱侧弯近年来的诊治研究进展做一综述。

1.退行性脊柱侧弯的概念、发病机制及分型

退行性脊柱侧弯与成人脊柱侧弯在概念上是有区别的：退行性脊柱侧弯是由于脊柱结构的进行性退变而导致的脊柱力线不良，而成人脊柱侧弯则是一个广义的概念，它包含了退行性脊柱侧弯，包括所有原因引起的脊柱畸形。退行性脊柱侧弯发病通常是起源于非对称性的椎间盘退变，进而导致脊柱节段受力失衡，反之又加剧椎间盘和小关节的退变，经过多个循环过程，最终导致病人出现脊柱侧弯、腰背疼痛及神经功能受损[2,3]。

Aebi等[4]根据侧弯发生的原因，将退行性脊柱侧弯分为三型：I型：侧弯发生于骨成熟后，特点为伴有小的椎体结构畸形，进行性的脊柱退变，发生部位常在下腰椎。发生原因通常是由于椎间盘和小关节的非对称性的退变，以及椎体压缩性骨折。II型：侧弯在骨骼成熟之前就存在，但到成年后出现症状。侧弯并不局限于腰椎，可包含颈椎和胸椎。III型：可分为二个亚型，a型)侧弯继发于特发性的或继发于下肢不等长引起的骨盆倾斜，髋部病变，或腰骶移形区异常引起的继发性侧弯。b型)侧弯继发于代谢性疾病(大多为骨质疏松)伴有非对称性的小关节炎或椎体骨折。

2.临床特点

退行性脊柱侧弯典型的临床表现为腰背疼痛、间歇性跛行、根性疼痛、神经功能受损及侧弯进展(平均3度/年)。脊柱力线不良会增加椎旁肌肉疲劳，进而引起腰背疼痛。此类病人不仅有多节段严重的退行性椎间盘病变，而且常存在矢状面和冠状面上平衡失调，所以腰痛症状远较仅为退行性滑脱者严重得多。下肢放射痛或神经源性跛行是成人退行性侧弯的第二个重要体征，此类病人的椎管狭窄常是中央椎管、侧隐窝及椎间孔狭窄并存。侧弯凸侧神经根受到牵张应力而凹侧神经根受神经根孔的狭窄压迫，均会造成下肢放射性疼痛。神经根性损害症状可能是由于侧弯的进展、椎间盘碎片的急性突出或减压手术所造成，但并不是常见的症状。退行性脊柱侧弯的外形改变可能是病人的主要主诉之一，老年病人对它的接受程度相对较好，但随着老年人群对生活质量要求的提高，外形改变也可能是病人的一个重要主诉[5]。

3.检查

应对退行性脊柱侧弯病人进行全面的影像学检查，以期获得腰椎三维图像，对脊柱畸形进行全面评估。在查体方面应重点关注以下方面：头和骨盆的位置关系(评价冠状面及矢状面的总体平衡)，肩部和骨盆的不对称改变，前屈及侧屈对抗实验(了解僵硬程度)，双下肢长度及骨盆倾斜度，运动、感觉及反射改变，血管功能检查，髋关节及膝关节是否挛缩及其活动度，心肺功能、骨质、营养状况及全身一般情况。影像学常规检查包括脊柱全长正侧位X线片(站立位、左右侧屈、过伸过曲及仰卧位)，CT 、MRI及骨密度检查[6]。在评价指标上[7]需对侧弯角度、旋转半脱位、骨赘大小及滑脱进行定量测量，矢状面平衡近年来引起学者们的广泛重视，有证据显示其对临床治疗结果影响较大。疼痛诱发或封闭实验对于判断疼痛来源，明确责任节段具有重要参考价值。

4.保守治疗

目前公认的保守治疗适应症为[8]：临床症状轻，侧凸角度4cm)这两个因素提示手术疗效不佳。Cho对[18]一组54例退行性侧弯病人长节段固定融合资料进行回顾性分析，平均随访时间2年，融合节段范围：T9-S1，平均融合节段:6.1±1.6，结果显示：长节段融合病人出现矢状面失衡比率约为42%，术前矢状位失衡及高位骨盆是最重要的危险因素，术后矢状位失衡的原因通常是与远端部位的并发症有关：如假关节形成，腰骶连接部位内固定松动等。

4)矫形技术与脊柱平衡

矫形的主要目标是重建脊柱平衡，在进行矫形手术时，需考虑患者的年龄(随年龄增长矫形必要性减少)、主要临床症状、矢状面和冠状面的平衡性、侧弯本身及邻近节段的僵硬程度等因素，需注意手术的主要目的是解决症状而不是矫形本身，矫形技术主要包括[19,20]：前路松解、后路松解、截骨技术(楔形截骨、经椎弓根截骨)，及内固定器械融合技术。矫形本身并不一定能发挥重要的缓解症状作用，因而在手术时对产生症状的神经节段进行减压，对不稳导致疼痛节段进行稳定固定，重建脊柱的整体平衡(矢状面平衡最重要)，避免畸形的进展和矫形的丢失是手术需要整体考虑的问题。

总之，退行性脊柱侧弯的主要治疗目的是减轻患者症状，阻止侧弯进展。无症状的退行性侧弯病人通常无需治疗，但病人需定期随访，若出现临床症状，则应先行非手术治疗并密切跟踪随访治疗效果。为阻止侧弯进展及重建稳定性需要进行适度矫形，治疗前需确定责任间隙，根据狭窄情况选择不同的减压术式，对于术前或术后存在不稳，或腰痛由机械性不稳引起予以融合内固定，矫形的目的在于获得适度的平衡，而不是追求影像学上的完美。由于每个病人的病情不同，每个医生的经验也不同，在治疗上应提倡针对每个病人的个体化治疗。

参考文献：

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