帕金森病(PD)是仅次于阿尔茨海默病的第二大神经退行性疾病，近期，TheLancet杂志发表了一篇由加拿大学者Lang教授撰写的综述，回顾了PD的复杂性和诊治面临的挑战，并详细阐述了临床诊疗过程中的六大要点。
临床特征
帕金森病(PD)的运动症状包括运动迟缓、肌强直、静止性震颤以及姿势步态异常。
根据经验一般将PD分为两种亚型：震颤为主型，非震颤为主型(包括强直少动型以及姿势不稳步态异常型)。震颤为主型通常进展速度更慢，功能残疾程度较轻。
总结1.UK帕金森病协会脑库临床诊断标准
第一步：诊断帕金森综合征
运动减少，随意运动在始动时缓慢，重复性动作的运动速度及幅度逐渐降低；同时至少具有以下一个症状：肌肉强直；静止性震颤(4-6Hz)；姿势不稳(非原发性视觉、前庭功能、小脑及本体感觉功能障碍造成)。
第二步：帕金森病排除标准
具有以下一个或以上者考虑其他诊断：
1.反复脑卒中病史，伴阶梯式进展的帕金森样症状；
2.反复脑损伤史；
3.确切脑炎病史；
4.症状出现时，正接受神经安定剂治疗；
5.MPTP接触史；
6.大剂量左旋多巴治疗无效(除外吸收障碍)；
7.1个以上的亲属患病；
8.病情持续性缓解；
9.发病3年后，仍是严格的单侧受累；
10.早期即有严重的自主神经受累；
11.早期即有严重的痴呆，伴记忆力、语言和行为障碍；
12.动眼危象；
13.核上性凝视麻痹；
14.Babinski征；
15.小脑征；
16.CT或MRI扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水。
第三步：帕金森病的支持诊断标准
具有三个或以上者可确诊帕金森病：
1.单侧起病；
2.存在静止性震颤；
3.疾病逐渐进展；
4.症状持续不对称，首发侧较重；
5.对左旋多巴治疗反应非常好(70%-100%)；
6.应用左旋多巴后出现严重异动症；
7.左旋多巴的治疗效果持续5年以上(含5年)；
8.临床病程10年以上(含10年)。
帕金森病的非运动症状包括嗅觉障碍、认知功能障碍、精神症状、睡眠障碍、自主神经功能障碍、疼痛及疲劳。
这些非运动症状可能在经典的运动症状出现前就出现，运动症状前期或前驱期症状包括嗅觉障碍、便秘、抑郁、日间睡眠过多以及快速眼动期睡眠行为障碍(RBD)。疾病前驱期为疾病修饰治疗提供了潜在的治疗时间窗。
随着疾病进展和治疗，PD患者会出现长期并发症，包括运动和非运动波动、异动症和精神症状。
总结2.PD多巴胺能治疗相关的长期并发症
1.运动波动：运动症状控制良好期(开期)与运动症状控制不佳期(关期)间断出现；
2.非运动波动：非运动症状控制良好期与非运动症状控制不佳期间断出现；
3.异动症：不自主的舞蹈样或肌张力障碍样运动，最常发生在左旋多巴浓度最高时(剂峰异动)，也可能在每一次左旋多巴给药开始或结束时出现，或同时出现(双相异动)；
4.药物诱导的精神症状：包括幻觉、错觉、妄想和偏执等。
危险因素
高龄、种族、男性等是PD的危险因素，其他危险因素包括各种环境因素的暴露。
近期一项-分析明确了11种与PD相关的环境因素，包括杀虫剂暴露、既往头颅外伤、农村居住、β受体阻滞剂使用、职业为农民、饮用井水等。
与PD风险降低相关的因素包括吸烟、饮用咖啡、服用NSAIDs药物、钙离子通道阻滞剂使用以及饮酒等。
帕金森病发生的危险因素
单基因型PD的发现为帕金森病遗传性因素提供了最明确的证据。最近一项-分析发现了与PD风险相关的24个基因位点，这些位点包括GBA以及单基因型PD的位点(LRRK2和SNCA)。
病理学
PD核心病理学特征是黑质致密带多巴胺能神经元丢失；除此之外，其他脑区也存在神经元丢失，包括蓝斑、Meynert基底核、脚桥核、中缝核、迷走神经运动背核、杏仁核、下丘脑等。
PD的另一特征是路易小体，由错误折叠的α突触核蛋白形成；其不局限于脑内，在脊髓以及迷走神经、交感神经节、心丛、肠道自主神经系统、唾液腺、肾上腺髓质以及坐骨神经中均存在。
发病机制
与蛋白质稳态调节相关的细胞内过程紊乱参与了PD的发生，包括蛋白质聚集、细胞内蛋白质和膜转运、泛素蛋白酶以及溶酶体自噬系统异常。
近期研究发现，帕金森病病理过程的进展是由于α突触核蛋白在细胞间类似于朊病毒样的传播。尽管神经炎症是PD病理特征之一，但神经炎症促进PD发生机制尚不完全明确；其与氧化应激在PD发生中的作用尚存在争议。
诊断
PD临床诊断基于帕金森样的运动症状，研究表明UK帕金森病脑库诊断标准的敏感性可达到90%；近期MDS也正着手修订新的诊断标准，将重点关注PD的非运动症状、路易体病理特征以及遗传学改变，生物标志物的研究也将有助于PD的早期诊断，尤其是在运动症状前期。
可能的临床标志物包括嗅觉损害以及RBD；影像学标志物包括PET和SPECT成像，两者可用于评估投射到纹状体的黑质致密带多巴胺能神经元的丢失情况。
病理学标志物的检测多集中在外周肠道神经系统中对α突触核蛋白的检测。单个标志物检测并不足以对PD进行早期和准确诊断，需要联合多种标志物。
总结4.多巴胺能成像可作为PD生物标志物的一种
PET或SPECT可用于评估纹状体内突触前多巴胺能神经末梢密度，以此来反映黑质致密带神经变性的严重程度，包括以下方法：
1.采用18F-dopaPET评估芳香族氨基酸脱羧酶的活性；
2.采用123I-CITSPECT或123I-FP-CITSPECT评估突触前多巴胺能转运体；
3.采用11C-DTBZPET或18F-DTBZPET评估囊泡单胺转运体的数量。
优势：可用于鉴别PD与其他突触前多巴胺能神经元无缺陷的疾病，如特发性震颤、肌张力障碍性震颤等。
不足：不能鉴别PD与其他黑质致密带变性疾病，如PSP、MSA等。
治疗
1.神经保护和疾病修饰治疗
已有的PD治疗均是对症治疗，而目前PD研发的重点之一是开发可以延缓疾病进程的疾病修饰治疗药物。
可能的疾病修饰治疗药物靶点包括：神经炎症、线粒体功能障碍和氧化应激、钙通道活性、LRRK2激酶活性、α突触核蛋白聚集以及在细胞内的传播。
潜在的外科治疗包括基因治疗、细胞移植以及丘脑底核的脑深部电刺激术治疗。
2.初始症状性治疗
增强脑内多巴胺浓度或刺激多巴胺能受体的药物是控制运动症状的主要方法。在决定开始何种初始治疗时需要考虑药物的不良反应。
3.长期治疗运动并发症的管理
改善运动波动的药物包括添加多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶B抑制剂(MAO-BI)或者儿茶酚氧位甲基转移酶抑制剂(COMTI)。
新型的缓释型口服左旋多巴IPX066可减少晚期PD患者关期时间，近期已获批用于PD的治疗。其他的治疗方法包括直接左旋多巴或多巴胺受体激动剂治疗。
金刚烷胺和氯氮平可有效治疗异动症，但氯氮平治疗可能出现危及生命的粒细胞缺乏症，需要密切监测血象。胆碱酯酶抑制剂卡巴拉汀或能减少视幻觉和妄想，选择性5-HT2A反转激动剂匹莫范色林显示可减少阳性精神行为症状，并且不加重运动功能的恶化。
4.非运动症状的治疗
目前针对PD非运动症状治疗的方法十分有限，已有的治疗方法见表3。
5.疾病的晚期管理
非多巴胺能神经递质的异常，包括胆碱能、谷氨酸能、去甲肾上腺素能以及5-羟色胺能等导致了这些症状的发生。尤其是由于胆碱能减少而导致的痴呆、步态异常以及摔倒等给患者的生活造成严重影响，采用胆碱酯酶抑制剂治疗可能有效。
6.手术治疗
脑深部电刺激术(DBS)可有效治疗PD的运动症状。当患者对左旋多巴治疗有效但出现运动并发症时，可考虑进行DBS治疗。特定的非运动症状，比如非运动症状波动、睡眠相关问题、行为异常也可通过DBS治疗得到改善。患者从发病到需要外科治疗的时间平均为10-13年。

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！