肾母细胞瘤的诊断和治疗

肾母细胞瘤(nephroblastoma)或称肾胚胎瘤，是儿童最常见的恶性肾脏肿瘤。由 Wilms首先报告，故又称Wilms瘤。近20年，由于手术、化疗和放疗等综合治疗措施的开展，以及美国肾母细胞瘤研究组(National Wilms’Tumor Study Group，NWTSG)和欧洲国际儿童肿瘤协会(International Society of Pediatric Oncology，ISPO)等多中心研究成果的推广应用，疗效显著提高，低危患者并发症逐步减少，高危患者的长期生存率也进一步得到提高。

【流行病学和病因学】

肾母细胞瘤在婴幼儿的发病率约为1～2/1 000 000。诊断时年龄最多见于l～3岁，80%病例见于5岁以前，平均年龄为3岁。肿瘤可能起源于后肾胚基，为发生于残留未成熟肾脏的胚胎性肿瘤，可合并有泌尿生殖器畸形。肿瘤发生可能涉及WT1(Wilms，Tumor l，又称Wilms肿瘤抑制基因)、WT2、P53等多个基因。肿瘤发生也可能与先天遗传因素有关，可见于Denys-Drash、Beckwith- Wiedemann和WAGR等综合征。

【病理及组织学分型】

肾母细胞瘤可发生于肾的任何部位，常呈圆形、卵圆形或大结节状的实性包块，具有由纤维组织及被压迫的肾组织所构成的被膜。肿瘤常破坏并压迫肾组织致肾盂肾盏变形。肿瘤剖面呈灰白色鱼肉样膨出，可因局灶性出血及梗死而呈棕色或黄色，间有囊腔形成。肿瘤由胚芽、间质和上皮三种成分组成。胚芽成分为成巢状分布的中等大小的幼稚细胞。间质组织占肿瘤大部分，间质组织肿瘤细胞成梭形，细胞成分较胚芽型略少，其内可见横纹肌、平滑肌、脂肪及软骨等较成熟的结缔组织。上皮细胞与胚芽幼稚细胞相似，排列成原始肾小管形态。晚期肿瘤可突破肾被膜而广泛侵入附近的器官或组织，可经淋巴道转移至肾门或主动脉旁淋巴结，也可形成瘤栓沿肾静脉延伸至下腔静脉甚至右心房，或经血流转移到全身其他部位，肺转移最常见。

肾母细胞瘤的预后与构成肿瘤的组织结构有关，按其组织结构，肿瘤分类为：

1.预后好的组织结构(favorable histologic types)

(1)典型肾母细胞瘤：具有致密未分化胚基，在胚胎样小管中出现不同程度的上皮变异，被典型的基质分隔成菊团样、血管球样结构。由胚芽、上皮、基质细胞三种成分组成。

(2)多囊性肾母细胞瘤：由弥散的多房性囊肿构成，只在囊间隔存在分化不良的细胞，可发展成为典型肾母细胞瘤。

上述丽种类型占89%，预后良好。

2.预后差的组织结构(unfavorable histologm types)

未分化型：多见于年龄较大的患儿，肿瘤细胞核大，染色质多，异型性明显，可见多极分裂象，弥散性生长，预后较差。未分化型肿瘤进一步分为间变型、杆状细胞型及透明细胞型。杆状细胞型及透明细胞型的表现与肉瘤相似，其侵袭度大，恶性程度高，预后最差，死亡率可达50%以上。

【临床表现】

1.腹部肿块 腹部肿块或腹大为最常见表现，肿块较小时无明显症状而易被忽视，常在换衣服或洗澡时偶然发现，约95%患者在首次就诊时触及肿块。肿块位于上腹季肋部一侧，表面光滑，中等硬度，无压痛，早期可有一定活动性，迅速增大后可越过中线。肿瘤巨大时产生压迫症状，可有气促、食欲缺乏、消瘦、烦躁不安等表现。

2.腹痛 约l/3患儿出现腹痛，程度从局部不适、轻微疼痛到剧烈疼痛、绞痛，如果伴有发热、贫血、高血压常提示肿瘤包膜下出血。很少发生瘤体腹腔内破裂所致的急腹症。

3.血尿 约25%患儿有镜下血尿，10%～l5%患儿有肉眼血尿。血尿出现多半由于轻微外伤波及肿大的肾诱发，或与肿瘤侵入肾盂有关，不为肿瘤的晚期表现。

4.高血压 约30%病例出现血压增高，可能是由于肿瘤细胞产生肾素，或由于肾血管栓塞或肾动脉受压缺血造成高肾素一血管紧张素所致。肿瘤切除后，血压常恢复正常。 5.并发症可合并急性肾衰、精索静脉曲张、低血糖等。红细胞增多症罕见，原因可能与肿瘤产生红细胞生成素有关。合并肾病综合征，则称为Wilms肾炎。

6.转移症状 下腔静脉梗阻可导致肝大及腹水，如侵入右心房可致充血性心力衰竭。血行转移可播散至全身各部位，以肺转移为最常见，可出现咳嗽、胸腔积液、胸痛、低热、贫血及恶病质等。

7.全身症状 发热、疲力、烦躁、食欲缺乏及体重下降等。

【诊断】

1.临床表现 熟知该病的临床特点，“虚弱婴幼儿腹部有大肿块”、“罗汉肚”应考虑肾母细胞瘤。

2.实验室检查 血、尿常规，尿儿茶酚胺代谢物、肾功能检测。不易与神经母细胞瘤区别者可行骨髓穿刺检查。

3.影像学检查 IVP、B超、CT、MRI在诊断Wilms瘤方面具有重要作用。

(1)B 超：B超可分辨囊性或实质性肿块，易与肾积水、多囊肾等鉴别，同时也可明确对侧肾脏及肝脏是否受累。Wilms瘤呈杂合性回声，反映多种组织来源或合并坏死、出血。此外，B超也可对肾静脉、下腔静脉或右心房进行评估，如疑有下腔静脉瘤栓，下腔静脉造影可进一步确诊。如下腔静脉内发现瘤栓，提示可能已累及右心房，上腔静脉及右心导管检查可帮助确诊。先进的B超检查可取代腔静脉造影和心导管检查。

(2)静脉尿路造影(IVP)：仍是一种重要诊断手段，能了解对侧肾脏的形态及功能。患儿患肾IVP常表现为肾盂肾盏被挤压、移位、拉长或破坏。若患肾被压缩、肾盂被肿瘤充满或肾血管栓塞可致显影延迟或不显影。约10%病例IVP不显影，提示泌尿道完全梗阻、肾静脉严重侵犯或残留肾实质太少。钙化少见，出现“蛋壳”样钙化多提示陈旧性出血。

(3)CT：可判断肿块性质及原发瘤的侵犯范围，判断肿瘤与周围组织、器官的关系，有无双侧肾病变，有无肝转移等，根据肿块包含成分不同，可帮助与错构瘤相区别

(4)MRI可更明确评估肿瘤的大小、范围。

(5)血管造影：有助于确定瘤体太小的肾内性肿瘤和决定双侧肾母细胞瘤行肾部分切除的范围。

(6) 其他检查：肺是肾母细胞瘤最常见的转移部位，应常规行胸部X线检查;对疑有骨转移(局部疼痛、压痛及肿块)的患者应行骨X线和(或)骨扫描检查。患者血尿中透明质酸、透明质酸酶、血浆肾素、尿基质成纤维细胞生长因子较正常人不同程度升高。术后l～6个月，如果有肿瘤残存或复发，血浆肾素水平可再度升高。

【鉴别诊断】

腹膜后常见肿物除肾母细胞瘤外，还有肾积水、畸胎瘤和神经母细胞瘤。其鉴别要点参考表12-2。通过B超检查、IVP，肾肿瘤易与非肾脏肿瘤鉴别。尿VMA(3-甲氧-4-羟苦杏仁酸)检查及骨髓穿刺可协助区别神经母细胞瘤;B超、CT可协助鉴别畸胎瘤及错构瘤。

【肿瘤分期】

肾母细胞瘤的分期是对肿瘤扩散状态的评估，可作为选择治疗方式、判断预后的依据。目前被广泛采用的是NWTSG制订的标准，主要根据肿瘤浸润肾包膜程度、淋巴结受累情况、镜下切缘肿瘤残留多少、术前术中肿瘤是否破裂，以及是否双侧肿瘤来决定。

Ⅰ期单侧肿瘤。肿瘤局限于肾包膜内，肾包膜未受侵犯，手术完整切除，切除边缘无肿瘤残留。无活体检查史。术前或术中无包膜破裂。

Ⅱ期单侧肿瘤。肿瘤扩散于肾包膜外，肾包膜受侵犯，手术完整切除，切除边缘无肿瘤残存。有活体检查史，或曾有肿瘤溢出，但仅局限于腰部。无淋巴结转移。

Ⅲ期单侧肿瘤。局限于腹部的非血行转移性肿瘤，手术未完整切除，有肿瘤残留。术前或术中包膜破裂，肿瘤明显溢出。腹部或盆腔的淋巴结有肿瘤转移。

Ⅳ期血行转移(肺、肝、骨骼、脑等)，腹部或盆腔以外的远处淋巴结转移。

V期双侧肾脏肿瘤。

【治疗】

肾母细胞瘤是最早应用手术、化疗、放疗综合治疗措施，而且疗效最好的实体瘤之一，2年无瘤生存率可达80%～90%o，工期病例的生存率可达90%以上。

1.手术 患侧抬高30°，一般采用经腹部横切口，少用胸腹联合切口。首先评估肿瘤 大小、累及范围，检查对侧肾、肝脏。肾门、主动脉旁如有重大淋巴结，需取活体组织检查。如肾静脉或腔静脉内有瘤栓，应取出瘤栓再结扎肾静脉。手术过程中注意避免肿瘤破溃污染手术野而增加肿瘤复发机会。

2.术后化疗 手术切除后，进一步的治疗需要根据肿瘤分期和病理分类施行。术后化疗对肾母细胞瘤预后有重要影响。首选一线药物是长春新碱 (vincristine，VCR)、放线菌素D(actinomycin D，ACTD)及阿霉素(adriamycin，ADR)。

VCR：1.5mg/m2体表面积/周或0.05mg/kg (粗略计算体表面积一公斤体重×0.035+0.1)，静脉注射，每周一次，连用10周后改为2周一次，作为维持量。单次极量2mg。18个月以后剂量减半。

ACTD：每疗程为15μg/(kg·d) × 5天或l2μg /(kg·d) ×7天，静脉注射，第l与第2疗程间隔6周，以后每间隔3个月一疗程。单次极量400μg。18个月以后剂量减半。

ADR：每疗程为40～60mg/m2，分2～3天静脉注射，每疗程间隔1个月以上。累积量5岁以下不超过300mg/m2，5岁以上不超过400mg/m2。

化疗方案联合应用2种或2种以上药物，肿瘤分期为Ⅰ、Ⅱ期，选择2种化疗药物，首选长春新碱、放线菌素D;Ⅲ、Ⅳ期则需在应用以上2种药物的同时加用阿霉素;对于高危或对以上药物反应差的患儿可选用依托泊苷、顺铂、卡铂、环磷酰胺及异环磷酰胺等。

3.术前化疗 目的在于以药物的手段使肿瘤缩小、包膜增厚，使肿瘤切除更简便，显著减少术中肿瘤破裂播散的机会，提高完整切除率。术前化疗可能干扰病理组织分型，影响对肿瘤分期的判断。常应用于手术切除困难的巨大肿瘤。肾母细胞瘤术前化疗以联合应用长春新碱、放线菌素D为最理想方案，疗程以4～6周较合理。

4.放射治疗 肾母细胞瘤对放射线敏感，可分为术前及术后照射两种。随着化疗水平的进步，术前照射现较少应用。凡工期预后良好组织型者可不行术后照射，未分化组织型术后 1～3天即开始照射，Il、Ⅲ期肿瘤术后照射20Gy。Ⅲ期有腹内扩散者行全腹照射，应保护好对侧肾。如有残留肿瘤，则局部追加5～lOGy。1岁以内患儿照射l0Gy，以免影响发育。

5.介入治疗 介入肿瘤血管化疗或栓塞，能使化疗药物直接进入肿瘤进行局部化疗。

6.复发及转移肿瘤的治疗治疗包括手术、化疗及放疗。化疗方案应加用依托泊苷、顺

铂等。肺转移者行肺野照射12Gy。肝转移者必须由细胞学证实，行3～4周内照射30Gy。

7.双侧肾母细胞瘤的治疗 双侧肾母细胞瘤占患者总数的5%～7%，其中45%患者伴其他发育异常。双侧同时发病患者的预后较先后发病者好，同时发病者生存率达80%，前后发病者则为40%。双侧肾母细胞瘤治疗原则：完整切除肿瘤、尽量保留肾实质，肾衰竭，对特殊病例选择肾移植也是一种方法。

【影晌预后因素】

决定预后的主要因素有：①合理治疗，应采取手术、化疗、放疗等一系列综合治疗措施;②病理类型最为重要，组织分化程度良好者生存率较高;③肿瘤分期，有淋巴结转移、血性转移者预后不良;④患者年龄及肿瘤体积，年龄小于2岁及肿瘤体积小者预后好。

【特殊类型的肾母细胞瘤】

先天性肾母细胞瘤：新生儿肾母细胞瘤极为罕见且预后较差。部分新生儿肾母细胞瘤在诊断时已有转移。

肾外型肾母细胞瘤：发生于肾外的肾母细胞瘤极为罕见，可能来源于畸胎瘤，亦可能来源于弥留的胚胎性肾组织。可发生于腹膜后、后纵隔、腹股沟区、盆腔及骶尾区。

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！