煤工尘肺结核并发慢性结核性胸膜炎临床分析

孔冬青1 冯柏1 张志丽1 张春霞1 张亚敬1

摘要：目的：探讨煤工尘肺结核并发慢性结核性胸膜炎的临床特点及治疗。

方法：对14例煤工尘肺结核并发慢性结核性胸膜炎患者进行回顾性分析。

结果：30例煤工尘肺结核并发结核性胸膜炎转为慢性14例(47%)，这14例中7例(50%)痰菌持续阳性，3例(21%)为MDR-TB，不闭合肺空洞11例(79%)，皆合并不同程度的基础病，各种治疗方法，效果甚微，13例(93%)病情没有得到有效控制，2年内死亡5例(36%)。

结论：煤工尘肺结核控制不力是结核性胸膜炎转为慢性的重要因素，煤工尘肺结核并发结核性胸膜炎病情复杂，疗效差，病死率高。

关键词：尘肺，煤工;结核，胸膜/并发症

结核性胸膜炎(简称结胸)是呼吸科常见病，单纯性结胸只要早期规则抗结核，积极抽液辅以皮质激素等治疗，预后良好[i][ii]。然而，煤工尘肺结核患者并发结胸，因其疾病的复杂性，临床上反映有所不同。我科2003年1月——2006年1月收治的30例煤工尘肺结核并发结胸和27例肺结核并发结胸患者，其中，有14例煤工尘肺结核并发结胸转为慢性结胸;而肺结核并发结胸患者无一例出现慢性结胸改变。现将这14例煤工尘肺结核并发慢性结胸患者总结报告如下。

1、 临床资料

1.1 一般资料：14例患者皆为男性煤矿工人，年龄在65~86岁，平均70±2.9岁;Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期煤工尘肺结核并发慢性结胸分别为3例、9例、2例，其中合并糖尿病的3例，一侧肺毁损2例，肺心病7例，脑血管意外7例，所有病例皆住院治疗。

1.2 临床表现：14例皆存在咳嗽、咯痰、气喘、胸憋等呼吸道症状，胸部隐痛2例，发热时间大于2个月的2例，间断或不规则发热2例，明显结核中毒症状6例

1.3 实验室检查：每月监测痰结核菌(涂、培)、ESR、结核抗体(TB-Ab)，每半年检测1次PPD试验，抽胸水每次皆做胸水常规、生化、细菌学检查，每例至少做胸水病理2次。痰结核菌持续阳性7例，其中3例耐多药结核(MDR-TB)，ESR皆增快(25~90mm/h)，14例TB-Ab持续阳性，PPD试验(+)5例、(++)7例、(+++)2例，胸水检查结果皆符合结胸改变;合并糖尿病患者经降糖治疗，血糖皆控制在8mmol/l以下。

1.4 胸部平片、CT及超声检查：胸部平片每月至少检查1次，胸CT至少半年检查1次，胸腔B超检查每月不少于2次。14例皆有不同程度的尘肺及尘肺结核改变，一侧肺毁损2例，双肺有1个空洞8例、2个空洞3例，大团块阴影6例，14例皆经X线及超声提示有胸腔积液。

1.5 诊断依据：

1.5.1、尘肺结核的诊断皆由京煤集团总公司职业病专家组确诊

1.5.2、结胸的诊断参照李氏的八要点[iii];

1.5.3、经住院系统治疗3个月以上，胸水持续存在或减少不明显，或仍需抽胸水，胸水性质仍符合结胸诊断的，确定为“慢性结核性胸膜炎”。

1.6 治疗方法：

1.6.1、抗结核化疗方案：初治者4~6HRZE/8~18HRE/6HR;复治者4~6HL3ZE/3~12HL3EV/3~12HL3;耐药者根据药敏试验确定化疗方案，治疗过程根据病情调整个别化疗药物(H：异烟肼，R：利福平，L：利福贲丁，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，V：左氧氟沙星)。

1.6.2、 胸腔积液处理：传统的常规胸穿抽液或微导管引流抽排液。

1.6.3、 胸腔给药：向胸腔注入针剂异烟肼、阿米卡星、左氧氟沙星、呋噻米、地塞米松(皆常用量)中一种或二种联用。

1.6.4、 其他疾病的联合治疗。

1.7、 治疗效果：胸水存在半年以上并死亡的4例，胸水存在1年以上并死亡的1例，胸水存在2年以上8例子，18个月后胸水消失1例，无一例出现胸膜包裹。

讨 论

煤工尘肺结核属于难治性肺结核，而胸腔积液常作为煤工尘肺结核重要症状之一[iv][v]。本组14例中有7例(50%)痰结核菌持续阳性，其中有3例(21%)为MDR-TB，不闭合肺空洞11例(79%)，14例(100%)ESR持续增快和TB-Ab持久阳性;临床资料直接或间接反映出本组患者肺结核控制不理想;结胸是由于结核杆菌及其代谢产物进入胸膜腔而机体处于超敏状态引起的炎症性疾病6，尘肺结核并发慢性结胸正是反映出煤工尘肺结核的难治性和病灶的活动性。

本组皆为老年尘肺结核，3例合并糖尿病，Ⅱ期以上尘肺11例，肺毁损2例，皆有不同程度的心脑血管疾病;代谢和免疫功能严重下降，因此较多基础病的结胸患者可考虑出现慢性结胸改变的可能性，故在治疗或向患者及家属交待病情时要充分考虑到这一点，以免出现不必要的失误和纠纷。

尽管我们对煤工尘肺结核并发慢性结胸采取多种治疗方法，但疗效皆不理想，14例患者皆长期住院治疗，完全执行DOTS策略，不论是对胸腔积液采取传统或现代技术抽液，还是胸腔给药种类的多样性，控制其慢性效果甚微，仅1例(7%)得到控制。由于本组病例有限，尚不能准确反映煤工尘肺结核并发慢性结胸患者的实际治疗情况，如何有效控制尘肺结核并发慢性结胸尚无足够实践经验，有待进一步探讨。

从收治的57例结胸患者中，27例肺结核并发结胸无一例转为慢性，而30例尘肺结核并发结胸转为慢性14例(47%);且这14例2年内死亡5例(36%)，13例(93%)病情没有得到有效控制，从一个侧面反映出尘肺结核并发结胸易转为慢性结胸，转为慢性结胸后，预后不佳，因此，在诊治尘肺结核并发结胸时，要积极控制疾病的发展，采取有效的治疗手段，防止其慢性转化。

参考文献：

1 工作单位: 102300北京京煤集团总医院尘肺结核科

[i] 张敦熔. 结核病新概念「M」, 北京:中国农业科技出版社. 1995.112~115

[ii] 张凤英.王庆枫,胡范彬等. 结核性胸膜炎发生胸膜肥厚因素的探讨「J」,结核病与胸部肿瘤.2000.(2),118~120

[iii] 李为民,林震勋.胸液中γ干扰素的测定及诱生能力的观察 「J」中华结核与呼吸杂志. 1995.18(2):94~96

[iv] 雷仲新.老年矽肺合并肺结核50例临床分析.「J」临床肺科杂志. 2006.11(2):233

[v] 蔡丽敏,颜鸣鹤,金洪宪.矽肺结核79例临床分析.「J」中国防痨杂志. 2006.28(1):50

6 马向东.浆膜结核「M」,河北:河北科学技术出版社,1995.1~8

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