59例肺结核患者出现肺巨大空洞

摘要：目的探讨影响肺结核患者出现肺巨大空洞的危险因素，为减少肺巨大空洞的发生提供建议。方法回顾性分析59例肺结核患者发生的肺巨大空洞，对患者一般资料、临床表现、胸部X线、CT特征及治疗结果进行统计分析。结果 59例患者病程时间长，复治结核多(占79.7%)，呼吸道症状明显，咯血突出(占54.2%)，X线胸片对肺巨大空洞诊断有漏诊(占18.6%)，胸CT发现空洞率高，形态清晰，该类患者治疗困难，愈后差。结论出现肺巨大空洞与其基础病多，体质弱，延误治疗，复治结核，MDR-TB和肺部感染有关，胸CT检查是发现肺巨大空洞最好方法;早发现，早治疗，减少肺巨大空洞的发生，有利于肺结核的控制及愈后。

关键词：结核，肺/并发症;肺空洞;危险因素

Analysis

on clinical correlated factors of 59 cases of tuberculosiswithhuge pulmonary

cavities

Kong Dongqing1，Chen Dongjin1，Kong Youqi2，Meng Haiyan1，Guo Jianxia1，

Li Xiaodong1，Li Bin1

1.General Hospital of Beijing

JingMeiGroup,Beijing102308,China

Abstract:

-iveBy studying the risk factors of tuberculosis with huge pulmonary cavities, some advice isgiven to reduce the incidence of huge pulmonary cavities. Methods Byretrospective analysis on the 59 cases of tuberculosis with huge pulmonarycavities, the patients’ general data, clinical manifestations, chest radiography, characteristics of CT andresults of the therapy are compiled and analyzed. Results The 59 patients have suffered longer courseof disease and always have more retreatments of tuberculosis (79.7%).They showobvious symptoms of the respiratory passage and remarkable symptoms ofhemoptysis (52.4%). Diagnosis of huge pulmonary cavities is missed by chestradiography (misdiagnosis rate:18.6%), but CT is the best way to find out the pulmonary cavities with a clear shape. It is difficult todeal with this type of patients, as is their restoration. Conclusion The occurrence of pulmonary cavities iselated to delayed treatments, more basic diseases and physical weakness.ChestCTexamination is the best way to find out the huge pulmonarycavities. Early detection and early treatment can reduce the occurrence ofthis kind of disease and do good to the control and recoveryof tuberculosis.Key words:tuberculosis, pulmonary/complications; pulmonary cavity; risk factorCorrespondence

随着国家对公共卫生尤其是重大传染病的重视，各级疾控部门和医疗机构加大对肺结核防治力度;人们生活水平日益提高和全社会医保制度日臻完善;多数患者不会等到疾病发展到严重的程度才去医治。肺结核是慢性呼吸道传染病，出现肺巨大空洞需要一个相对较长过程，当肺结核患者出现肺巨大空洞才去医治实属不该。回顾近五年我院结核科收治的752例住院患者，其中有59例患者出现肺巨大空洞，我们对这59例患者进行回顾性分析。

1

临床资料

1.1

一般资料 59例患者中男性58例，女性1例，年龄在28~84岁之间，平均年龄为62.4岁;病史6个月~30年，有吸烟嗜好58例，多伴有基础疾病，其中煤工尘肺37例(62.7%)，类风湿性关节炎29例(49.2%)，糖尿病16例(27.1%)，伴心、脑血管疾病38例(64.4%)，高血压病13例(22%)，贫血及营养不良8例(13.6%)，妊娠1例。

1.2

诊断标准、相关定义及方法

1.2.1

肺结核诊断，符合2005年中华医学会结核分会制定的肺结核诊断标准[1]。

1.2.2

肺巨大空洞，定义为经胸部CT证实，肺部出现最大直径≥5cm的洞腔或二个及多个相通范围最大直径≥5cm的洞腔，且排除肺大疱和肺囊腔(肿)。X线胸片，采用东芝500mA X光机，焦-片距1.8M，管电压125KV，管电流采用3~10mA，按标准胸部后前位及侧位摄片。CT扫描：采用GEbrightspeed16层螺旋CT，常规胸部扫描，扫描范围从肺尖到膈下肾上极(包括肾上腺)，管电压120KV，管电流300~350mA，PITCH值1.325，层厚及间隔均为5mm，扫描矩阵512×512。在定位片上，对双侧肺进行六区划分，然后对各区CT征象进行分析，由3名以上具有中级职称以上的医师进行阅片、评片，共同讨论做出诊断。

1.3

临床表现 首次就诊主翼现为咯血、咳嗽、咳痰、发热等症

状持续不缓解或症状好转后再次加重，外周血白细胞升高或正常;痰抗酸染色及痰结核分枝杆菌快速培养阳性，X线胸片及CT表现为肺巨大空洞。

2

结果

2.1

基本情况病程在半年以上59例(100%)，在1 年以上48例(81.4%)，在2 年以上27例(45.8%)，在5年以上13例(22%)。初治结核12例(20.3%)，复治结核47例(79.7%)，咯血32例(54.2%)，其中大咯血10例(17%)，咳嗽56例(94.9%)，咳痰59例(100%)，胸痛9例(15.3%)，发热29例(49.2%)，活动后气促41例(69.5%)，血WBC升高22例(37.3%)，MDR-TB 11例(18.6%)，并发气胸3例(5.1%)，胸腔积液7例(11.9%)。

2.2

X线胸片情况典型空洞影13(22%)，可疑空洞影35例(59.3%)，不能显示空洞影11例(18.6%)，59例患者的X线胸片表现肺部皆呈现有不同程度的斑片状、片状模糊阴影。

2.3

胸部CT情况 59例患者胸CT皆表现为形态确切的肺巨大空洞(100%)，右肺空洞38例(64.4%)，左肺空洞21例(35.6%)。右上中肺29例，右下肺9例;左上肺12例，左中下肺9例，空洞位于上叶后段和下叶尖段居多。洞壁内缘光滑整齐36例(61%)，溶岩样洞壁16例(27.1%)，不规则厚壁空洞7例(11.9%)，空洞周围均可见不同程度的点、片、条、斑片状阴影，47例可见引流支气管征，空洞直径最大者达8.4cm。

2.4

治疗及转归情况入院后给予抗结核化疗(H：异烟肼、R：利福平、L：利福喷丁、Z：吡嗪酰胺、E ：乙胺丁醇、V：左氧氟沙星)：初治者4~6HRZE/8~18HRE/6HR ;复治者4~6HL3ZE/3~12HL3

EV/3~12HL3(L3为每周三次服用利福喷丁);耐药者根据药敏试验确定化疗方案，治疗过程根据病情调整个别化疗药物。积极对症处理，尤其是咯血的处理;出院后督导抗结核化疗，定期随访。5年中死亡29例(49.2%)，治疗12~24个月后，肺巨大空洞闭合12例(20.3%)，空洞缩小或趋于缩小22例(37.3%)，空洞净化9例(15.3%)，无变化或增大16例(27.1%)。

3

讨论

按照我国结核病新分类法，空洞型肺结核属继发性肺结核，是结核菌进入肺组织大量繁殖，毒力增强，人体免疫和变态反应发生强烈变化，使肺组织发生坏死、溃烂或液化经支气管排出后，空气进入腔内而形成的。继发性肺结核形成的肺空洞，直径大多在3cm以内[2];形成肺巨大空洞除与其有一定病理基础外，还与其它因素密不可分。分析本组病例，肺结核患者出现肺巨大空洞有以下几点值得临床关注。病程长，延误治疗本组病例病程都在半年以上或更长时间。患者出现呼吸道症状后，多自行购药处理或社区门诊简单治疗，缺乏必要的检查，延误了病因治疗时机，使结核菌在病灶内大量增殖，体质逐渐受到影响，给形成肺巨大空洞创造时机。本组病例中有79.7%复治结核，复治肺结核患者多数具有病程长，病变较广泛，反复排菌，多有耐药性等特点[3]，如果不及时规范治疗，形成肺巨大空洞无疑是它的恶果之一。体质差，基础疾病多 本组病例中，煤工尘肺占62.7%，糖尿病占27.1%，类风湿性关节炎占49.1%。据研究，煤尘可增加结核菌的毒力，破坏抗结核的获得性免疫，人体巨噬细胞吞噬结核菌作用降低，使结核菌繁殖快，结核病灶不易局限，而进展、扩大、液化，尤其是煤矽结节大量出现，迅速融合，发生大片干酪性坏死，坏死物经支气管排出后，形成空洞[4]。糖尿病可促发和加重结核病[5]，类风湿、妊娠等患者机体免疫机能减弱，加剧肺结核病灶的恶化。症状重，咯血突出，愈后差 本组病例大多有咳嗽、咳痰、发热、活动后气促等症状，咯血占54.2%，其中大咯血占17%，这种咯血往往是洞壁毛细血管在合并感染或有泥沙样结石作用下破溃出血;洞内血管因血压的压力，在失去正常组织依托，血管弹力纤维破坏，形成血管瘤，一旦破裂易出现大咯血，当然有时病灶内血管在病变受损的基础上，突然受到剧烈阵咳等外因作用而断裂出血[2]。本组59例患者经治疗肺空洞闭合不理想，闭合只占20.3%，即使闭合，病灶周围纤维化程度也大大增高，肺功能也受到影响，愈后差。要高度重视肺部相关检查，减少肺巨大空洞的漏诊，早发现，早诊断。胸部X线平片对发现肺空洞易出现漏诊，本组病例中有18.6%平片不能显示空洞影，尤其是下肺空洞;由于胸部多种组织阴影的叠加，空洞影难以清晰呈现。然而，胸CT发现肺空洞率高，定位可靠，形态较确切;从59例出现肺巨大空洞患者中来看，右肺较左肺多，中上肺较中下肺多，洞壁内缘光滑整齐较溶岩样不规则多，有支气管引流征较无引流征多，空洞周围不同程度地存在卫星灶。因此，在条件许可的情况下，尽可能行胸部CT检查。疗程长，治疗困难 明确诊断存在肺巨大空洞的肺结核后，采取非短化个体化抗结核治疗;不断追踪肺巨大空洞和痰菌的变化情况，及时调整治疗方案，长期督导和随访。但肺巨大空洞闭合只占20.3%，在治疗过程中往往出现肺部感染(包括真菌感染)、气胸、耐药、药物不良反应、患者依从性差等新情况，给治疗带来困难，因此，积极探索有效治疗方法(如药物介入)是我们努力方向。

综上所述，肺结核患者出现肺巨大空洞，除与其有一定病理内因外，还与其基础疾病多，体质差，延误治疗，复治结核，MDR-TB及肺部感染有一定关联。因此，临床工作者应重视患者长期存在的呼吸道症状，尤其是免疫功能差、体质弱、基础疾病多及咯血的患者，提高对肺结核的认识，对既往有肺结核史的患者更要警惕，运用胸部CT检查，及早掌握患者肺部病情，从而对肺结核早发现，早治疗，减少肺结核患者发生肺巨大空洞的机率。

4 参考文献

作作者单位：1. 北京京煤集团总医院 北京 102308;2. 首都医科大学 北京 100069

通讯作者：孔冬青，电子信箱：kongdq@sina.com

[1]中华医学会. 临床诊疗指南(结核病分册)[M].北京:人民卫生出版社,2005:122~123.

[2]马玙，朱莉贞，潘毓萱.结核病[M].北京:人民卫生出版社,2006:224,373.

[3]何连福，茶剑媛，吴世林. 螺旋藻加转移因子辅助治疗复治肺结核疗效观察[J].中国防痨杂志，2005，27(1):33~35.

[4]马骏. 实用尘肺病临床学[M].北京:煤炭工业出版社,2007:247~250.

[5]秦金陵. 糖尿病合并肺结核74例临床分析[J].临床肺科杂志，2006，11(2):234~235.

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