再血管化前溶栓治疗慢性下肢缺血（TASC II.D级）

杜猛1，叶炜2

1.广州市中医院 血管外科(510130),2.北京协和医院血管外科(100032)

【摘要】目的：探讨导管溶栓辅助再血管化治疗慢性下肢缺血的可行性、疗效及安全性。方法：收集2009,2-2010,7在我院行再血管化前溶栓，辅助腔内血管成形治疗11例慢性下肢缺血（TASC- II.D级）患者。采用尿激酶（UK）溶栓，然后再行腔内治疗。观察溶栓后再血管化的可行性、疗效及安全性。结果：9例（81.8 %）患者均成功完成再血管化，获得了良好的临床效果并且无并发症发生。2例（18.2 %）未溶栓成功。结论：对慢性下肢缺血（TASC-II.D级）病变再血管化前的溶栓治疗是可行、安全且有效的。

关键词：再血管化 ； 溶栓 ； 慢性下肢缺血

Catheter-directed thrombolysis for the treatment of chronic limb ischemia（TASC- II.D） before revascularization DU Meng，YE Wei

【Abstract】-ive To evaluate the credibility、safety and the efficacy of preparatory catheter-directed thrombolysis in treating chronic limb ischemia before revascularization. Methods From Feb 2009 toJul 2010, preparatory catheter-directed thrombolysis before revascularization was performed in 11 cases with chronic limb ischemia(TASC- II.D).all of them were received catheter-directed thrombolysis treatment with urokinase(UK),then all of them were actualized endovascular angioplasty. its credibility、safety and the efficacy were observed after catheter-directed thrombolysis. Results 9csaes(81.8%)were revascularization successfully，it had no complications and had good clinical efficacy. 2cases(18.2%) was lost. Conclusion preparatory catheter-directed thrombolysis in treating chronic limb ischemia(TASC- II.D)before revascularization is creditable、safe and effective.

【Key words】Revascularization ； Catheter-directed thrombolysis ； Chronic limb ischemia

慢性下肢缺血疾病（CLI）是血管外科常见病、多发病，而且多为高龄患者，是危及老年患者肢体及生命的重要疾病。随着腔内技术的发展，因其微创、安全、疗效好取代了以往的大部分传统手术【1】。但目前腔内治疗主要集中于CLI（TASC- II.A、B级）病变，对于CLI（TASC- II.C、D级）病变按国际指南要求只能行开放手术【2】。我们尝试再血管化前溶栓治疗CLI（TASC -II.D级）患者，临床上取得了较好的效果，现报道如下：

1.材料与方法

1.1资料

收集2009年2月至2010年7月，就诊于我院CLI病人（TASC- II.D级），术前均行彩超、CTA、ABI检查等明确诊断。由于身体条件不允许或不愿意承受较大手术者、1例为取栓术后复发闭塞约半年、或初次介入不能成功者共11例。再血管化前导管溶栓治疗，其中男性8例，女性3例。年龄52-80岁，平均66岁。慢性定义为发病至就诊时间至少4周以上。病程短2个月，最长38个月，平均20个月。。术前ABI为0-0.6，平均0.3。.分类见表1。

表1.11例患者临床资料

序号

年龄及性别

病史

病变分级

1

80/男

38月

主-髂动脉 D级

2

72/男

36月

主-髂动脉 D级

3

75/男

6月

左侧髂动脉 D级

4

77/男

24月

左侧髂总动脉D级

5

72/女

2月

左侧髂总动脉D级

6

52/男

4月

左侧髂总动脉D级

7

56/男

11月

左侧髂外动脉D级

8

58/女

6月

左侧髂外动脉D级

9

75/男

28月

右侧髂总动脉D级

10

72/女

23月

右侧髂总动脉D级

11

60/男

18月

右侧髂外动脉D级

1.2方法

1、2、1溶栓方法

所有患者均无明显手术禁忌症，并且同意介入治疗。采用Seldinger技术，均于患者左侧肱动脉穿刺置鞘（Cook5F）后置管造影，明确闭塞部位后，通过导丝远端尽量进入闭塞部位血管腔，然后跟进导管。本病例均难以进入，我们置入相应长度带有侧孔的溶栓多功能导管（Cordis），或者是普通C管，远端置于闭塞处头端，尽量进入闭塞处血管内。微泵给予尿激酶持续泵入，UK40万-80万u/24h，24-72h。皮下注射低分子肝素（依诺肝素）6000u/q12h，溶栓期间监测凝血及纤维蛋白原水平，根据指标调整UK及肝素剂量。24h后造影，如血栓溶解导丝顺利通过闭塞段，就直接行腔内治疗。如血栓溶解，但导丝难以一次性通过，调整导管向前进入直到不能通过后再行溶栓。如3天内不能溶解通过导丝，放弃介入治疗。本病例1天内溶解后顺利再血管化2例，2天内6例，3天内1例，无效2例。

1、2、2腔内治疗

导丝通过后导管跟进，造影证实远端进入真腔后交换超硬（Launderquis）导丝。先行4-6mm/6-10cm（Bard）球囊预扩张，2例行“Kissing”技术，1例扩张后造影满意未植入支架，其余均植入（Bard-6-10mm/6-10cm）支架成形。9例病例再血管化获得成功，成功率81.8%术后均常规口服肠溶阿司匹林100mg/d、波利维75mg/d抗血小板，辛伐他汀20mg/qn降脂治疗，3个月后单用阿司匹林抗血小板。见（图1、2）

a左侧髂动脉完全 b术后1d血栓部分 c术后2d血栓完全 d植入支架后造影

闭塞 溶解 溶解 血管扩张良好

图1左侧髂动脉完全闭塞再血管化前后

a左侧髂动脉完全闭塞 b术后1d血栓大部分溶解 c支架成形后血管扩张良好

图2左侧髂动脉全闭塞病变的再血管化前后

1、2、3疗效评估

治愈：造影血管残余狭窄

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