同一患者标本检测到MTB和NTM

生长的思考(附2例)

孔冬青 孔佑胜 高盼 张春霞

临床上发现患者痰涂片抗酸杆菌阳性，又具有相应的临床表现及肺部影像学改变时，多诊断为肺结核;但痰中检测有结核分枝杆菌复合群阳性(MTB)和(或)非结核分枝杆菌复合群阳性(NTM)时，涂片抗酸染色皆呈阳性，此时诊断为“肺结核”还是“NTM肺病”，还得慎重考虑。不过，临床上同一患者痰标本检测到 MTB和NTM不多见。现将我院结核科近四年收治菌阳肺结核住院223例患者中，仅发现2例，现介绍如下：

临 床 资 料

例 1 男，70岁，住院号240951;因反复咳嗽、喘憋1年，症状加重伴发热半月于2012年7月10日。入院时咳嗽，咯中等量白痰，时有黑色块状粘痰，无胸痛，发热，午后明显，乏力，体查见口唇紫绀，双肺可闻及散在干性罗音。既往有煤工尘肺壹期，1年前因发现“胃癌”并行胃及胆囊切除术;半年前在当地医院诊断为“肺结核”并抗结核治疗。胸片示双肺可见斑片状密度增高阴影，右上肺及左中上肺可见大片密度增高影，内有透亮区，右肋膈角消失。痰涂片抗酸染色阳性，痰Bactec培养阳性，细菌培养和分枝杆菌核酸检测(FAM-DNA:Ct值为16.30;HEX-DNA:Ct值为16.21。阳性参考值均为小于 40)，检测结果为MTB阳性和NTM阳性。

例 2 男，50岁，住院号212075;主因慢性咳喘1年余，左侧胸痛1周于2012年9月19日入院; 患者既往有“煤工尘肺叁期”“抑郁症”多年。慢性咳嗽伴喘憋1年余，入院时阵发性咳嗽，痰少，胸憋加重，伴左侧胸部持续性钝痛，胸痛与活动等因素无关，不发热。体检：口唇紫绀，消瘦、桶状胸，双肺呼吸音粗，右肺可闻及局限湿性罗音。胸片示气管右偏，双肺纹理粗重、紊乱并见小结节影，右上肺可见团块影，左肺可见大片状密度增高阴影，左侧胸膜肥厚。胸CT 示：两肺多发尘肺结核融合灶，右下叶背段见小空洞，右下叶肺大疱，左侧胸膜增厚。痰抗酸染色阳性，痰罗氏及Bactec培养均阳性，细菌培养和分枝杆菌核酸检测(FAM-DNA:Ct值为12.39;HEX-DNA:Ct值为31.06。阳性参考值均为小于40)，检测结果为MTB阳性和NTM阳性。

讨 论

临床上诊断结核病的金标准是病灶中找到结核菌，痰液或灌洗液中找到结核菌是诊断肺结核的金标准[];综合性医院或基层医院，由于时效或技术设备的限制，往往以涂片抗酸染色阳性为确定结核菌的存在而确诊为结核病，然而，往往忽视NTM病的存在，易出现误诊误治。

近年NTM相关疾病逐渐增多，随着研究的深入，NTM在分枝杆菌中所占比例也不断上升，NTM菌种从50种增至125种，其中对人类有致病性的约为20余种 [1]，临床上以NTM肺病多见。发病率较高的为MAC肺病、堪萨斯分枝杆菌和脓肿分枝杆菌肺病[]。NTM肺病不是法定传染病，而活动性肺结核是法定传染病;NTM肺病无人与人之间传染的充分证据，但其易感因素包括尘肺、肺结核、慢性支气管炎、COPD、支气管扩张、囊性纤维化、老年嗜烟者及强直性脊柱炎[]，掌握NTM肺病，对指导临床诊断和鉴别诊断有着重要意义。

本文2例皆为煤工尘肺患者，且合并有免疫功能低下的疾病和因素(癌变、手术、抑郁症等)。临床中痰标本检测MTB和NTM皆阳性较少见，我院结核科近四年送检的223例菌阳肺结核患者痰标本中，仅发现2例; 考虑到尘肺职业病诊断政策及维护工伤患者的利益，对2例患者诊断首先为煤工尘肺合并肺结核，次要诊断为尘肺继发感染(NTM性)，因为只有煤工尘肺合并肺结核才能享受工伤医疗保险相关待遇，而NTM肺病则无。但治疗上MTB和NTM两方面因素皆要考虑，并根据药敏试验结果进行调整，且要联合用药。

临床上，涂阳肺结核在相应治疗时出现疗效欠佳、痰菌持续阳性情况下，除要考虑治疗方案是否合理，患者依从性、原发或继发耐药等因素外，还要考虑NTM肺病的可能，要及时进行菌型鉴定，NTM对抗结核药物具有天然耐受性，对多种抗结核药物体外抗菌活性均低于MTB，特别是对异烟肼、利福平等均高度耐药[]。在菌型鉴定中由MTB、NTM均阳性转变为MTB 阴性而NTM阳性时，结合临床资料，疾病诊断应考虑NTM肺病;从而治疗方案要做较大的调整，药物选择不仅根据药敏试验结果，还要多种药物联合，疗程要更长(24月或以上)，有的宜采用外科手术治疗。

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！