在寰枕畸形的治疗中，经典的手术方法只作单纯减压，不做固定，不能有效地维持颈椎的稳定性，反而进一步加重了颈椎的不稳定，常导致疗效不好或短期内复发，症状加重。2012年1月至2012

年12月我科，采取在后颅窝减压的同时行枕颈后路固定植骨的手术方法治疗此病12例，与文献报道相比较，有明显的优势。

1 资料与方法

1. 1 一般资料本组后颅窝减压加枕颈植骨融合内固定术12例，男5 例，女7 例; 年龄16 ～ 62 岁，平均年龄41 岁。均有不同程度的感觉和运动障碍。

1. 2 手术方法全身麻醉。俯卧位，用头颅固定器将颈椎拉伸后屈曲固定于手术床。行枕后正中直切口，上缘达枕外粗隆，下缘颈3棘突。逐层切开皮肤，用后颅凹撑开器撑开，完全显露枕骨鳞部，枕骨大孔和和C1 ～ C2后弓。用椎板咬骨钳咬开枕骨大孔约1.5cm，用铣刀开后颅窝骨窗3cm × 4 cm 大小骨窗，骨窗缘涂抹骨蜡止血，打开C1椎弓2cm，“Y”形切开硬脑膜，显微镜下小心打撕开枕大池蛛网膜，释放脑脊液后，电凝使小脑扁桃体回缩，若回缩不理想，行小脑扁桃体软膜下切除，显微镜下分离小脑扁桃体与延髓的粘连，确认第四脑室在正中孔已开放并有脑脊液流出，同时松解延髓周围蛛网膜的粘连，以改善脑脊液循环。取人工脑膜腱行后颅窝硬脑膜扩大修补，在枢椎侧块安置椎弓根螺钉，寰椎椎弓跟部置入椎弓根钛钉，选长度合适的钛棒弯成一定的曲度，此时需放松头架，手法复位脱位的寰枢关节和寰枕关节，并将颈椎置于功能位，将尾端的椭圆形孔套入椎弓根钉末端的螺杆，将钛棒弧形的头端分别用3枚短螺丝钉固定枕骨鳞部，将螺母旋入椎弓根钉末端螺杆，用磨钻将枕骨鳞部和枢椎后弓的表面磨粗糙，将由取下的寰枢椎棘突以及枕骨大孔取下的骨质用咬骨钳咬碎成颗粒状，置于枕骨鳞部与枢椎后弓间。彻底止血后放置引流管，逐层缝合肌肉及皮肤。术后给予树脂颈托固定两周。

2 结果：后颅窝减压加枕颈植骨融合内固定术12例，术后患者症状明显改善，术后2-5天下地行走，11天拆线出院。术后次日行颈椎三维重建，一周行磁共振扫描，患者出院后半年门诊复查颈椎磁共振。显示脊髓减压良好，固定完好。

3 讨论

颅底畸形为神经外科常见疾病，成年后发病，是以枕骨大孔区、寰椎、枢椎骨质发育异常并伴有神经系统以及其附近软组织发育异常的一种先天性畸形疾病，包括扁平颅底、颅底凹陷、寰椎枕化、寰枢脱位、小脑扁桃下疝畸形等畸形以及脊髓空洞。现代医学认为主要由于寰枢椎和寰枕关节脱位导致，经典手术治疗为经后路后颅窝减压切除枕骨大孔后缘，只作单纯减压，不做局部固定，或者经口前路将突出的齿状突磨除，手术对颅颈交界处的稳定性影响较大，所以经常可以看到患者术后7-12天左右突发意识丧失而死亡或者术后随访期间病情再次加重。文献报道由于单纯减压加重了枕颈的不稳，一部分后颅窝减压未固定的患者术后出现鹅头畸形而压迫脊髓，造成疗效不好或近期较好、远期又加重。说明单纯枕下减压不但不能治愈颅底畸形，反而可因枕颈不稳定而加重病情。而采取后颅窝减压加枕颈植骨融合内固定术既解除了脊髓受压因素，又通过内固定植骨重建颈部的稳定性。颈枕钉棒系统可有复位作用，并且固定牢固，可以提供较好的抗旋转和抗水平位移的能力，术后早期即可允许患者早期下床活动。

笔者认为寰枕部畸形除了压迫因素外，还存在颅颈失稳，对脊髓造成损害[2]。即便是手术解除了脊髓压迫，临床症状暂时有所缓解，而不稳定的潜在因素仍未消除，以后有脱位加重再损伤的可能。因此在神经减压的同时也应注重脊柱生物力学的改变。切除骨质必定影响脊柱稳定性，因此，作者在实施枕大孔扩大术同时行枕颈植骨融合术以重建颈部的稳定性，这是提高疗效和防止复发的关键。在寰枕畸形的治疗中，特别是伴有寰枢脱位，存在颅颈失稳的情况下，颈枕内固定及植骨融合术是必不可少的[3]。如果只采取单纯后颅窝减压术，术后可发生严重并发症。术中如果在行减压的同时能行颈枕钛板复位固定植骨融合，就会确保颅颈部的稳定，保证了神经减压后的疗效。

因此，减压和稳定性重建必须同时并重[4]，在完成枕颈部后方减压的同时，行枕颈固定植骨融合，使脊柱的稳定性得到良好的重建，有利于患者早期康复并保证远期疗效。

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