经鼻蝶垂体瘤切除术—内镜还是显微镜?

山东大学齐鲁医院神经外科贾德泽

垂体腺瘤是颅内常见的肿瘤，近年来垂体腺瘤发病率呈上升趋势，约占颅内肿瘤的15%左右[1, 2]。垂体腺瘤虽为良性肿瘤，但肿瘤生长会压迫视交叉、海绵窦、正常垂体等结构，引起视力视野障碍、头痛、垂体功能低下等症状;同时，功能性腺瘤因为激素分泌过多，可引起闭经、泌乳、不孕、性功能减退、肢端肥大症、库欣病等临床症状，严重危害患者的生活质量。随着内分泌学、病理学、放射学、神经眼科学和显微外科学的发展.对垂体腺瘤的临床和基础研究有了很大的飞跃，诊断和治疗水平越来越高。

手术切除肿瘤是治疗垂体腺瘤的主要手段，垂体腺瘤的手术方式多种多样，历经了一百余年的发展，主要分为经颅切除手术和经蝶窦入路手术两种。经蝶窦入路最早由Schoffer在1907年采用，但由于当时手术器械、深部照明等设备落后，手术效果不满意，一度逐渐被经颅入路手术代替。1967年，Hardy应用手术显微镜，在X线电视监视下成功地经蝶窦入路切除垂体腺瘤，而且保留了垂体功能。随后，经蝶窦入路垂体腺瘤手术又获得新生并不断得到发展。目前，经蝶窦入路显微外科切除垂体腺瘤已经被国内外神经外科医师广泛采用.并在不断向前发展中。随着经验的增多和技术的不断发展，经蝶窦入路不但可以切除蝶鞍内的肿瘤，而且可以安全地切除向鞍上发展的大腺瘤，甚至巨大垂体腺瘤。经蝶窦入路已逐渐成为目前治疗垂体腺瘤最常用的手术方法，有文献报道大约 96%的病人可由蝶窦入路手术切除[3]。

神经内镜应用于神经外科领域始于上个世纪初，起初用于治疗脑积水，由于设备和技术等原因，很长时间内未被神经外科医生广泛接受。Jankowski等[4]于1992年首次报道单纯内镜下经鼻蝶切除垂体肿瘤，此后随着内镜设备、器械不断完善及手术技能进一步提高，神经内镜下经鼻蝶垂体肿瘤切除术得到了长足发展。由于内镜的光学照明特点和内镜角度及鱼眼效应，便于近距离显露病变，增加了显露范围，能清楚地辨别重要的解剖标志，术者的视野比用显微镜更加清楚、更加逼真、范围更宽广。许多研究表明，与显微镜下经鼻蝶垂体切除术相比，神经内镜具有手术时间短、术中出血少，术后并发症少、患者恢复快、临床症状缓解率高等优势。十多年来，曾做为垂体手术主导术式的显微镜下的经蝶手术已逐渐向内镜下鼻内经蝶手术过渡，神经内镜下经鼻蝶切除垂体肿瘤目前已经成为许多医疗机构的首选方法。

内镜手术相对于显微镜手术的优点:①创伤小, 神经内镜下手术器械直接利用鼻腔自然通道到达术区,不需要扩张器扩张鼻腔,损伤鼻中隔及其黏膜较轻,对鼻腔的正常结构破坏轻,有效的减少了鼻腔、鼻窦发生并发症的可能性。术后不用纱条填塞鼻腔,仅填塞蝶窦腹侧壁缺损处,不影响鼻腔通气,术后痛苦小,恢复快。②神经内镜为术者提供了更近、更宽、更佳的照明,解决了显微镜手术的盲区问题,在内镜直视下可观察蝶窦内全貌,清晰辨认颈内动脉隆起、视神经隆起等重谊志,减少了颈内动脉出血、视神经损伤等严重意外。扩展了经鼻蝶入路显微手术的显露范围，尤其适用于扩大经鼻蝶入路鞍区手术。解剖学研究证明,鼻内镜下在暴露术野方面优于手术显微镜,克服了显微镜下不能观察蝶窦外侧壁的缺点。③神经内镜灵活的“多视角观察”及“鱼眼效应”能让术者更近距离的以宽阔视野观察鞍内结构,最大程度的保留垂体功能、避免损伤;神经内镜进入鞍内观察瘤腔深部和侧壁残留的肿瘤组织，甚至可以观察到鞍旁和鞍上的部分肿瘤，增加了全切率。缺点: ①神经内镜提供的是二维图像, 缺少显微镜下三维图像的深度和层次感，加上相对狭窄的空间狭窄、影响手部的精细操作。②打开鞍底硬膜出血时，因为是单手操作，内镜止血较麻烦，镜头容易受到血液遮盖等缺点。③神经内镜手术时，术者常需一手持镜,一手操作, 因危留鼻中隔,操作空间较小,术者要有内镜鼻窦外科经验和严格的内镜训练基础，对术者及助手的技能要求较高,术中处理意外也因此受到一定限制。

目前许多研究认为：内镜可以通过不同的角度，全方位观察切除肿瘤，更加清晰观察肿瘤与残留垂体组织的分界，通过不同角度的内镜观察显微镜下看不到的视野死角，提高了肿瘤的全切率和激素缓解率[5-7]。Tabaee[8]对 800 例 内 镜 下 垂 体 腺 瘤手术患者的数据资料进行荟萃分析，分析结果表明内镜下手术有更高的完全切除率、更高的内分泌功能恢复率及视力恢复率。但Brian等[9]回顾分析了3 586例垂体腺瘤病例，对比分析经鼻蝶显微手术和经鼻蝶内镜手术的临床效果，发现在肿瘤病变切除范围及术后激素恢复水平两者无明显差异，但在术后并发症、手术时间及术后住院时间方面，神经内镜手术较显微手术更具优势。包明月[3]的 - 分析纳入多个国家和地区的研究结果，综合评估分析内镜下与显微镜下垂体瘤切除手术的疗效和安全性，分析发现内镜手术疗效较显微镜手术稍高 (全切率、术后激素恢复率)，术后并发症较少 (尿崩、脑脊液漏)，但差异无统计学意义。我们认为造成这些不同分析结果的原因有多种，尽管经鼻内镜手术理论上较显微镜手术有很多的优点，但显微镜手术已经发展很多年，技术相当成熟，病例多，全切率已经达到很高的水平，而内镜手术比较新，不同术者技术熟练程度不同，而且病例较少，无法达到具有统计学意义的病例数量。无论是内镜还是显微镜下经鼻蝶手术，肿瘤切除率都与术者的技巧和经验、器械的完善有很大关系，经验丰富的医师无论采用哪种术式都可能收到较好的效果，因此如果仅用不同术者的资料进行比较似乎说服力不大。尽管两种技术在切除率上没有显示出明显的不同，但是内镜在较复杂的手术中更有优势，成角内镜的使用和其具有较大的移动范围，可以保证切除传统经蝶入路以前无法到达的肿瘤。2000年，Jarrahy[10]通过内镜发现超过40%的病例在显微镜切除术后有肿瘤残留。在临床上，一些医生会在对巨大或者复杂的垂体瘤患者使用显微镜切除肿瘤后，再使用内镜评估肿瘤切除情况，尤其是肿瘤切除较困难时，这样就保证了肿瘤的全切除。尤其对于显微镜下经鼻蝶手术后肿瘤残留或者复发的患者，神经内镜的“多视角观察”优势更加明显，能明显提高肿瘤的切除率[11]。关于术后复发率的报道 ，各家报道相差较大。虽有研究表明神经内镜可明显降低术后病人的复发率，但神经内镜的临床应用时间较短，且术后复发率受到肿瘤性质病理类型、大小、侵及范围)，术后时间长短和术者技术等因素影响。目前神经内镜术后不同时间段复发率的大样本病例研究未见报道，因此，神经内镜的应用能否降低术后复发率还需进一步证实[12]。

在术后病人的住院时间和手术时间方面，神经内镜表现出明显优势，可明显缩短病人住院时间和手术时间[13, 14]。神经内镜术后病人的平均住院时间为 3~4 d，明显少于显微镜 (5~8 d)。因内镜手术损伤小,病人术后的鼻腔通气畅,舒适度好,术后恢复快,内镜组住院时间明显短于显微镜组。各家报道的手术时间不尽相同，部分文献报告中内镜组手术时间明显长于显微镜组,并不表明内镜手术费时,这与医生的手术熟练程度有关。与显微镜相比，神经内镜学习曲线非常陡峭，在熟练掌握神经内镜技术前必须经过严格训练。

脑脊液漏是术后常见并发症，神经内镜和显微镜切除术的脑脊液漏发生率分别为 5%~7%和 6.34%~8%[1，3-4]。由于神经内镜可清晰观察病变组织及其周围结构，通过不同角度的内镜观察显微镜下看不到的视野死角，因此，术后脑脊液漏发生率神经内镜低于显微镜。Gondim等[15]对301例行神经内镜下切除垂体肿瘤的患者进行研究，发现术后脑脊液鼻漏发生率为2.6%，低于以前显微镜手术脑脊液鼻漏的发生率(3.9%)。研究显示应用神经内镜可使术者更直观清晰了解肿瘤与正常组织的关系，明显降低术后尿崩发生。两种术式感染发生率无明显差异。下丘脑损伤、脑神经麻痹等罕见并发症也可发生，其发生率高低与术者操作明显相关，神经内镜的应用可在一定程度上减少术后并发症的发生。

术中血管并发症主要是术中血管损伤导致的大出血，属于罕见并发症，多由手术操作引起，该并发症一旦发生对病人影响将是致命。神经内镜由于缺乏三维视觉深度，操作过程中容易造成对鞍旁结构和海绵窦的强行扩张，导致血管损伤。Ammirati [16]等[1]报道神经内镜术中血管并发症发生率为 1.58%，远高于显微镜 (0.50%)。因此，应用神经内镜时要注意加强保护海绵窦和鞍旁结构，术前应仔细复习影像学资料，分析肿瘤与海绵窦、颈内动脉海绵窦段之间的关系，必要时术中可行超声多普勒进一步确认颈内动脉走行，在一定程度上可避免发生血管损伤。

神经内镜近20年代迅速发展，但其独特的成像系统不能呈现三维立体图像的缺点也限制了其在神经外科的应用 。3D技术的三维立体神经内镜，可以在经鼻蝶手术中为术者提供清晰的立体影像，使术者内镜手术的手部动作在窄深的蝶窦视野中更加协调精细，相信不久以后三维立体神经内镜将应用于单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除，为广大患者提供更加微创的外科治疗。

对于“神经内镜手术是否可替代显微手术成为新的垂体瘤治疗标准方法”这一具有争议的问题，作者认为目前神经内镜尚不能完全取代显微手术成为新的垂体瘤治疗标准方法;因为新技术推广必须在循证医学指导下进行，必须有充足且有力的证据作为支撑。在临床诊疗过程中，神经内镜技术与显微手术应结合使用，术前充分评估病人情况及其手术适应证，根据术者经验和对不同技术应用的熟练程度，选择合适的手术方式，盲目追求新技术和新方法，不仅达不到预期效果，有时还会带来不必要损伤。

要点：

1.神经内镜下鼻蝶入路垂体腺瘤手术的操作空间狭小，要求手术者对鼻腔、鞍区及鞍旁、颅底解剖和内窥镜操作技术熟练。

2.正确判断鞍底位置，是手术成败的关键，手术中遥持中线操作，避免损伤蝶窦外侧壁，以免损伤视神经和颈内动脉等重要结构

3.选择合适角度的内窥镜镜头，0°主要用于蝶窦内、鞍内结构的观察和微腺瘤的切除，30°镜头主要用于瘤腔出血、鞍上、鞍旁结构的观察及残余瘤、大腺瘤的切除。多角度内窥镜的应用，能够发现残留的肿瘤，达到全切肿瘤。

4.应当首先切除最邻近鞍底的肿瘤，然后切除两侧近海绵窦壁者，再切除鞍上的后上方肿瘤，最后是鞍上的前上方肿瘤，避免鞍膈过早下降，必要时术前腰穿置管引流。

5.肿瘤切除后，如发生鞍膈的破损，出现脑脊液漏，需要及时进行修补，一旦术中有明显脑脊液漏及鞍底缺损较大者，则必须进行有效的鞍底重建。

6.注意保持术野清晰，利用冲洗装置及时冲洗。

盲点：

1.手术腔道出血是影响内镜下经蝶入路切除垂体腺瘤的重要因素。术中注意保护粘膜,不要过分烧灼粘膜，在初学组，发现手术入路的大部分时间( 多达 2/3 左右) 花在鼻甲粘膜止血和寻找蝶窦开口上。

2.要观察鞍底硬膜上有没有异常的海绵间窦,如果有硬膜切口要尽量避开,如果无法避开,要注意压迫止血。

3.神经内镜垂体肿瘤切除术的术后效果与术者技巧、经验及手术器械密切相关。不能单纯为了使用内镜而勉强使用，在熟练掌握神经内镜技术前必须经过严格训练，必要时先与显微镜结合，慢慢过度。

4.肿瘤切除率与术者经验密切相关，并非使用内镜就比显微镜下切除干净，因为内镜视野开阔，镜下暴露范围大，如果解剖不熟悉更容易损伤，尤其是血管损伤。

5.内镜下垂体瘤切除术术后容易并发嗅觉障碍，与术后并发鼻窦炎所致，需要术中合理有效的保护鼻腔粘膜，尤其是嗅觉接收器分布的上鼻甲及鼻中隔粘膜， 术后对鼻腔规律复查。

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