面肌痉挛显微外科治疗进展

摘要：显微血管减压术因其创伤小、安全性好、治愈率高及并发症发生率低的特点，成为目前面肌痉挛的首选治疗方法。掌握熟练的显微手术技巧和局部解剖知识，正确进行显微血管减压手术中的局部显露、责任血管的识别、垫开物的选择及置人、治疗效果的判定及手术并发症的防治等是保证手术成功的重要条件。

关键词：面神经；面肌痉挛；显微血管减压术

面肌痉挛(hemifaeial spasm，HFS)一般指原发性或特发性者，为阵发性半侧面部肌肉不自主抽搐，病情缓慢进展，一般不会自然好转。国外流行病学调查其发病率为l1／1百万。显微血管减压术(microvascular decompression，MVD)经过数十年的发展、改良，现已成为HFS的首选治疗方法。

l 病因学

l960年Gardner首先用血管减压术治疗HFS，并明确提出了血管压迫病因学说。1966年Jannetta首创MVD，认为CPA区面神经根受责任血管压迫发生脱髓鞘病变、传人与传出神经纤维之间冲动发生短路导致HFS，MVD则通过用垫开物将责任血管推离面神经根部而达到治疗目的，并于1982年报道了MVD治疗229例HFS的结果：术中发现98％有血管压迫，行MVD后仅2．2％ 患者无效。二十世纪七十年代中期以后MVD因其治疗HFS的安全性、有效性而迅速在临床推广。人们发现造成压迫的责任血管多为扩张、延长、迂曲、硬化的椎一基底动脉系血管，血管袢对面神经根出脑干区(root exit zoon，REZ)造成的搏动性冲击性压迫导致HFS。Ishikawa等通过对MVD治疗HFS围手术期面肌电生理学的研究，认为血管压迫造成面神经运动核兴奋性异常增高亦是HFS的病因之一。

2 手术适应症

MVD治疗HFS的手术适应症为：① 原发性HFS；② 无面神经损伤病史；③ 无严重全身性疾患。确诊原发性HFS必须与下列疾病相鉴别：习惯性眼肌痉挛、面部痛性抽搐、癔症性眼肌痉挛、局限性运动性癫痫、面神经麻痹后痉挛、舞蹈病及手足徐动症所伴发的面部抽动、运动神经元病导致的面肌痉挛等。

3 手术技巧

3.l 手术切口设计

Jannetta采用耳后发际内0、5cm与发际平行的竖切口，长3 5cm，切口长短取决于患者颈部的长短和粗细。

3.2 手术体位

取健侧向下侧卧位，头部下垂l50。并向健侧旋转100，颈部稍前屈，使患侧乳突处于头部最高位置。

3.3 探查CPA

骨窗直径1.5cm一2.0cm，其前缘和下缘接近乙状窦和颅底水平。硬膜切开后，手术显微镜下缓慢排放脑脊液。使用脑压板应逐步牵开、深人，牵开范围lcm即可，且牵拉应为间断性，以免听神经张力长时间过高而受损 。应先依次显露舌咽、迷走神经，并剪开神经根部和覆盖在桥脑背外侧表面的蛛网膜，将前端2mm宽脑压板放置在小脑绒球表面并牵开，同时将患者头部向后旋转l50。并调整手术显微镜光轴即能清晰显露面神经REZ。

3.4 处理责任血管

3.4.1 识别责任血管 责任血管多呈袢状从面神经REZ通过并造成压迫。注意勿将位于面神经远端段、在桥脑侧池内的游离血管，尤其是仅与面神经干接触或并行的血管误认为责任血管。当REZ有多根血管存在时，责任血管常位于血管丛的深面。下列因素能影响责任血管的识别：① 患者体位变化；② 面神经REZ显露不良；③ 对小脑半球的牵拉、脑脊液过多过快的排放或蛛网膜的广泛切开使责任血管行程发生移位。综合多位学者的报告，常见的责任血管有：小脑前下动脉主干和／或分支(38．6％～ 65％)>小脑后下动脉主干和／或分支(15．3％ ～50％ )>椎动脉(17％ ～25％)>多根动脉共同压迫(4．2％～9％)。Knodo在1000余例HFS中未发现有静脉单独构成压迫的现象，而Chung等的资料显示有0．2％ 的静脉压迫发生率。Levy等对

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