【摘要】目的探讨颈动脉血运重建治疗完全性颈内动脉闭塞的临床疗效。

方法2001年6月至2008年12月，收治颈动脉狭窄病人297例，术前行磁共振血管造影检查，确诊并行颈动脉内膜切除术治疗颈内动脉闭塞病人28例，术中切除标本送病理，术后予以复查颈部磁共振血管造影，并对术后情况进行随访。

结果术后即时通畅率为92.8%，术后平均随访10月，22例颈内动脉通畅(通畅率为78.5%)无脑缺血事件发生;6例颈内动脉闭塞病人中，2例在术后4月发生TIA及腔隙性梗塞;3例术后仍偶有头晕其中2例单侧肢体麻木;1例记忆力减退。

结论对于有症状的颈内动脉闭塞病人，颈动脉内膜切除术加取栓术是安全有效的方法。【关键词】颈内动脉闭塞;颈动脉内膜切除术;颈动脉血运重建

临床研究已经证实：颈动脉内膜切除(carotid endarterectomy , CEA)在防治颈动脉狭窄引起的症状性(狭窄大于等于50%)及无症状性(狭窄大于等于70%)缺血性脑血管病中的地位已毋庸置疑，并作为治疗颈动脉粥样硬化性狭窄引起的缺血性脑卒中的有效方法已被广泛接受。然而对于颈内动脉完全闭塞的治疗临床上目前尚未取得统一的结论。2001年7月至2009年2月，长海医院血管外科收治颈动脉狭窄病人297例，对其中28例有症状的颈内动脉完全闭塞病人行颈动脉内膜切除+取栓术治疗，现将诊治情况报道如下。

资料与方法一、一般资料本组共28例病人，男26例，女2例，平均年龄64.6(44-81岁)。超过71.4%的病人有新发脑缺血事件，其中脑梗13例，TIA 7例。入院时所有病人均有不同临床表现，主要有头晕、黑朦、失语、肢体感觉和(或)运动障碍。其中头晕17例，头痛4例，左侧躯体感觉异常3例，右侧躯体感觉异常10例，左侧躯体运动障碍5例，右侧躯体运动障碍11例，视物模糊8例，说话语速慢9例;伴发疾病主要包括：高血压、糖尿病、冠心病。最近一次脑缺血事件发生距手术时间平均26天(6-65天)。其他危险因素包括吸烟18例，高血压26例，COPD11例，糖尿病9例，冠心病3例，癌症术后3例，慢性肾功能不全1例。二、方法1、影像学检查　所有病例术前均行颈动脉彩超和颈部磁共振血管成像(magnetic resonance angiography, MRA)评估颈部动脉通畅情况及willis环代偿能力;对于有缺血性脑病表现的病人及无症状病人术前均行头颅CT或MRI检查，以便和术后检查比对。术后1周复查颈动脉MRA,了解术后闭塞颈动脉通畅情况。2.手术　均在经口腔气管插管全麻下施行，未使用颈动脉转流管。术前低分子肝素低分子肝素40mg抗凝，1次/日，前列地儿改善颅内侧支血供。闭塞颈动脉行颈动脉内膜切除治疗，如病人术前MRA提示颈内动脉闭塞至颅内段或切除斑块后无明显颈内返流血，则术中加用2F或3F Forgarty导管取栓治疗，切除病变送病理，切口放置负压引流球引流。术后使用低分子肝素40mg，1次/12小时，出院前过渡到华法令抗凝联合抗血小板药物治疗。三、随访分别在术后1、3、6、12个月和以后每年行颈部MRA或颈动脉彩超进行随访，调整药物剂量，观察术后有无再狭窄、血栓形成及脑缺血性事件等。

结 果1、 影像学及病理学结果。MRA提示28例中有8例闭塞颈动脉对侧颈动脉有60%以上狭窄;25 例的症状限于一侧,其中19例归因于手术侧的颈动脉闭塞,6例与手术对侧的颈动脉狭窄相关，另外3例有双侧症状。23例头颅CT/MRI平扫提示有陈旧性或新近梗塞灶。颈内动脉闭塞主要位于颈内动脉近端, 7例狭窄侧颈内动脉的海绵窦段也狭窄,3 例该侧大脑中动脉重度狭窄或闭塞。送检28份病理标本，动脉粥样硬化斑块并红色血栓17例，动脉粥样硬化斑块并机化血栓10例，1例为颈内动脉夹层导致管腔继发血栓闭塞。2、 术后结果28例行传统颈动脉内膜切除15例，其中配合Fogarty导管9例，外翻式颈动脉内膜切除13例。全部病例颈动脉阻断时间14～35min (平均18.4min)。术后即时成功26例(成功率为92.8%)。7例术后出现脑高灌注综合症并于术后3天恢复;1例术后气管插管致声门损伤出现声嘶，后自行恢复;3例术后出现皮下血肿，1例因血肿压迫产生呼吸困难，予以探查术区并引流3天缝合伤口，愈合好;1例出现伤口周围神经损伤致皮肤麻木。全部病人术后恢复顺利,语言或肢体功能均有不同程度改善。3、随访结果28例病人术后平均随访10月(2月-45月)，行MRA或彩超提示颈内动脉通畅者22例(通畅率为78.5%)，闭塞者6例。22例病人中1例因外伤死亡，余病人神志清晰, 无肢体感觉活动障碍、头晕发作, 语速及思维较前增快。6例颈内动脉闭塞病人中，2例在术后4月发生TIA及腔隙性梗塞;3例术后仍偶有头晕其中2例单侧肢体麻木;1例记忆力减退。

讨 论虽然从1958年开始不断有关于闭塞颈动脉血运重建的个案报道，但是对于治疗颈动脉闭塞的必要性临床医生们仍然存在着争议。多数学者认为由于颈内动脉闭塞，无血流通过颈内动脉，就不能产生栓子而引起颅内栓塞。但临床研究已经证明颈内动脉闭塞后仍可发生脑血管缺血性事件，尤其有症状的颈内动脉闭塞病人发生率更高[1]。颈内动脉闭塞发生率在有症状状(脑缺血或视网膜缺血)颈动脉狭窄的人群中约占15%[2]，大多数颈内动脉闭塞病人没有明显症状，有症状者多表现为多次TIA发作。无症状颈动脉狭窄中风的风险约为2% 到 2.5%，并且许多病人伴有严重的冠心病等并存病，其术后发生中风或心肌梗死等并发症的风险等同或超过自然状态下的疾病风险。因此，对于无症状颈内动脉闭塞病人应定期至专科医生随诊，如手术中风或死亡的发生率小于3%，则可行手术治疗。而对于有症状颈动脉闭塞病人发生TIA后，再发生严重脑缺血事件的发生率约为11%，该类病人出现心肌梗死和猝死的风险高达25%[，并且临床研究已经证实颈动脉内膜切除术治疗有症状重度颈动脉狭窄的疗效优于药物治疗[3]。因此，有症状颈内动脉闭塞病人应积极手术治疗。如病人颈内动脉狭窄伴有对侧颈动脉重度狭窄时，先行闭塞侧颈动脉内膜切除对病人脑血流影响小，围手术期脑缺血发生率低，应为首选。颈内动脉闭塞可能的主要原因有：1、重度狭窄颈动脉病变部位血栓形成导致血管闭塞;2、颈动脉粥样硬化斑块内出血也可引起颈内动脉闭塞;3、血栓形成也可因颈内动脉夹层形成引起[2]。彩色多普勒超声可以通过观察颈动脉粥样硬化斑块形态及管腔准确鉴别继发血栓形成、斑块内出血及颈内动脉夹层等。本组患者动脉粥样硬化继发红色血栓17例，动脉粥样硬化斑块破裂并机化血栓10例，1例为颈内动脉夹层导致管腔继发血栓闭塞。“罪犯”病变病理性质、范围、长度决定了手术治疗的效果。如病变为重度狭窄或斑块内出血继发急性血栓，多为红色血栓，经抗凝、抗血小板治疗少数病人血栓可溶解自通，需手术治疗的有TIA发作的颈内动脉闭塞病人愈早干预，则手术效果愈好;由于大脑血供自调成稳态大约需要2周，脑梗病人颈动脉内膜切除术后血流恢复，可引起脑组织炎症反应放大导致缺血加重或出血，同时由于血流剪切力作用下斑块不稳定，容易再发脑血管栓塞。因此有人推荐在至少应在脑梗后1月才应进行手术治疗[4]。但是随机对照临床研究发现：有症状的颈动脉重度狭窄病人如在最近缺血事件发生两周内行手术治疗，则病人能获得最大的益处[5]。这与本组结果相类似。而慢性颈内动脉闭塞病变由于形成时间过长，颈内动脉闭塞处斑块及血栓逐渐机化、纤维化、钙化,使颈内动脉变细，不能彻底切除动脉粥样硬化斑块的内膜，因而降低了手术的成功率。由于急性颈内动脉闭塞和慢性颈内动脉闭塞治疗后患者预后不同，故怀疑急性颈动脉闭塞时，应进一步完善彩超、MRA等检查，确立诊断后尽早手术治疗，以便取得好的治疗效果[3]。颈内动脉闭塞时血流可从颅底动脉环的侧支循环返流入闭塞颈内动脉远端，故影像学上闭塞颈内动脉常表现为颈内动脉起始段狭窄并逐步加重, 直至管腔完全闭塞血流完全被阻断,而后远端逐渐显露流出道。故对于颈内动脉病变较长的病人或颈内动脉内膜切除术后无返流血或返流血不满意的病人，可使用2F或3F取栓导管取栓，这样可以在取栓的同时，扩张颅内段颈内动脉从而增加返流血，提高手术成功率。闭塞颈内动脉内膜切除术手术风险与颈动脉累及的范围、病变性质、位置及其它高血压病、糖尿病、吸烟、慢性肺疾病和充血性心力衰竭等疾病有关。有文献报道颈动脉狭窄术后30天中风死亡率为7.1%，通常有症状颈动脉内膜切除病人中风及死亡率从5%到10%，对于有心脏病及其它外周血管疾病的病人其中风发生率更高，可达10%以上。Rothwell 等分析了ECST和NASCET试验后发现由于接近闭塞病人的入组，使试验风险的下降绝对值减少,闭塞病人术后预后并不高[6]。本组病人颈内动脉内膜切除术后随访远期通畅率为78.5%，可能与随访时间过短有关。颈内动脉闭塞颈动脉内膜切除术主要并发症有闭塞颈动脉同侧中风、急进行高血压、脑灌注综合症、颅内出血、颅内高压及心肌梗死等。闭塞颈动脉内膜切除术后颅内血流量将突然剧烈增加，而术前毛细血管、小动脉、神经元由于缺血损伤，当高压血流通过时，可导致血管破裂出血或液体外渗。因颈动脉内膜切除术中颈动脉窦受到损伤，导致窦弓反射不能正常调节，CEA术后数小时后将产生急进性高血压[3]。高血压和脑血流量增加可引起CEA术后脑出血和脑水肿。因而对于有高血压的颈动脉闭塞病人，严格监测控制高血压对预防脑灌注综合症、颅内出血等并发症极为重要。本组中4例手术治疗颈内动脉未能再通的病人经颈外动脉成型后症状好转者，可能与CEA术中切除狭窄颈总动脉斑块，对颈外动脉成形后颈外动脉血供改善有关，但这部分病人由于动脉粥样硬化继续发展，颈内动脉未能再通、颈外动脉再次狭窄于术后3到4月再次出现脑缺血症状。对这类病人应进行规律的抗血小板、降血压、降脂治疗，从而延缓动脉粥样硬化继续发展，改善颅脑血供。目前颈动脉狭窄治疗趋势趋向微创化，因而颈动脉支架成形术似乎在治疗重度狭窄的病人有极其重要的地位。然而，对于颈内动脉闭塞病人，颈动脉支架成形尽管有成功的案例报道[7]，但其对动脉粥样硬化闭塞管腔及陈旧性血栓病变治疗能力有限，CEA是治疗颈内动脉闭塞有效而安全的方法。

参考文献1. Ballotta E, Da Giau G, Santarello G, et al. Natural history of symptomatic and asymptomatic carotid artery occlusion contralateral to carotid endarterectomy: a prospective study. Vasc Endovasc Surg. 2007;41:206-211.2. Gohel MS, Hamish M, Harri Jenkins I,et al. Symptomatic late recanalization of an occluded internal carotid artery: a case report and review of the literature. Vasc Endovascular Surg. 2008,42(5):486-488.3. Caplan LR. A 70-year-old man with a transient ischemic attack: review of internal carotid artery stenosis. JAMA. 2008;300(1):81-90.4. Blacker D, Flemming KD, - MJ, et al: The preoperative cerebrovascular consultation: Common cerebrovascular questions before general or cardiac surgery. Mayo Clin Proc2004 79:223-229.5. Maharaj R.a review of recent developments in the mangement of carotid artery stenosis. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008 ;22(2):277-289.6. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, et al: Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004;363:915-924.7. 陆清声，景在平;颈内动脉完全闭塞支架成形术一例，外科理论与实践，2007,12(1),92.

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