高龄患者无痛胃镜的安全性分析

陈洁苏立稳

中国人民解放军464y医院消化内镜中心(300381)

[摘要]目的评估高龄患者行无痛胃镜检查的安全性。方法选择我院2012年9月至2013年12月同意接受无痛胃镜检查的320例高龄患者为检查组;选择行普通胃镜检查的高龄患者 128例为对照组。检查组行咪达唑仑联合丙泊酚静脉麻醉下胃镜检查，观察患者检查完成情况及不良反应。对照组仅咽部局麻后行常规胃镜检查。比较两种方法的不良反应发生率以及生命体征(心率、心律、呼吸、血压)、血氧饱和度的变化情况。结果检查组中不良反应发生率明显低于对照组，且各项生理指标较对照组更稳定，两组比较差异有显著性(P<0.01)。讨论对高龄患者行无痛胃镜检查，应由经验丰富的麻醉师、内镜操作者及专科护理人员共同完成。结论无痛胃镜对高龄患者无明显负面影响，安全可行。

[关键词]无痛胃镜;高龄、咪达唑仑联合丙泊酚

胃镜检查时绝大部分患者有咽部不适、恶心呕吐、呛咳和呃逆等不良反应，导致患者紧张、焦虑、恐惧、血压升高、心率快。而患有高血压、心脑血管等疾病的高龄患者，胃镜检查有可能诱发或加重这些疾病的发生。为了提高高龄患者对胃镜诊疗的依从性，减少患者痛苦及胃镜诊疗过程的不良反应，现就本院320例高龄患者无痛胃镜的安全性分析如下：

临床资料及方法：

1.1一般资料：2012年9月至2013年12月，检查组：我院320例接受无痛胃镜检查的高龄患者：男188例，女132例，年龄范围：65-82岁;其中单纯高龄无心脑血管疾病78例;冠心病66例，陈旧性房颤27例，稳定性心绞痛20例，陈旧性心肌梗塞10例，窦性心动过缓(心率49-58次/分)6例，冠脉支架术后8例，射频消融术后1例，陈旧性脑梗塞5例，糖尿病14例，高血压病60例，血压控制在150/90mmHg以下，慢性支气管炎25例。受检时无急性炎症及严重心肺功能障碍，排除急性心肺梗塞、III度房室传导阻滞、严重肺气肿及心功能不全等病例。对照组178例：男96例，女82例。年龄范围：65-80岁;冠心病32例，陈旧性房颤25例，稳定性心绞痛25例，陈旧性心肌梗塞18例，窦性心动过缓10例，冠脉支架术后3例，射频消融术后1例，陈旧性脑梗塞14例，糖尿病12例，高血压病22例，血压控制在160/90mmHg以下，慢性支气管炎16例。所有患者上述疾病经内科确诊，且长期用药治疗。

1.2方法：两组患者均禁食8-12h，禁水4h，检查前签知情同意书。备好气管插管器械及急救药品等。左侧卧位，无创多功能监护监测血压、心电、SPO2，并做好记录，同时观察有无恶心、呛咳、口唇紫绀等情况。分别记录胃镜检查前后变化情况，然后作分析统计。检查组建立静脉通道，左侧卧位，用药前含口垫、鼻导管吸氧、心电、血压监护，将咪达唑仑(10mg，徐州恩华)稀释成1mg/ml，先给予0.03mg/Kg，1min后缓慢推注丙泊酚(京费森尤斯)(0.5-1.5mg/Kg)，并记录意识消失时间(睫毛反射消失为标志，意识恢复时间(呼之能应)及用药过程有无呼吸抑制及其他不良反应等。注射时间30-60s内，观察患者睫毛反射消失，立即进镜，检查过程中视诊疗时间长短及患者的反应酌情追加丙泊酚5-15mg，至术毕。全程备好面罩吸氧，适当抬高下颌，若出现血氧饱和度下降低于90%，停止操作，加大氧流量至5-8L/min，观察30s，如呈继续下降趋势，再采用面罩吸氧，以便迅速提高氧饱和度。对口腔分泌物较多或食管有反流物者，随时吸引。心率慢者，检查前予阿托品静脉推注纠正至正常。胃镜诊疗毕，继续心电监护及低流量吸氧;避免过早搬动，待患者意识完全清醒，各项生命体征恢复至检查前水平，先在床上坐起，头不晕后再下地，在苏醒室复苏至意识完全清醒、肌力恢复、生命体征平稳后送患者回病房或在家属陪伴下离室。常规胃镜检查前给予患者咽喉部喷洒体腔导入润滑剂，有局部麻醉、润滑、消泡等作用。检查方法同无痛胃镜。

1.3观察指标：观察所有患者两种胃镜术式下并发症的发生率：心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度的变化。同时观察有无恶心、呛咳、口唇紫绀等情况。分别记录胃镜检查前后变化情况，然后作分析统计。

4统计学处理：采用SPSS13.0统计软件统计分析，计数资料比较采用X检验。

结果：

检查组中：319例能在3-8min顺利完成检查，术中SPO295-100%，未发生胃镜检查并发症及麻醉意外，安全性好，术后舒适、满意度高。静脉推注部位疼痛156例，流涎40例，呛咳9例，呃逆10例，一过性血压下降2例，心率减慢2例，舌后坠4例，其中呼吸抑制1例，呼吸变慢12次/分，为慢性支气管炎患者，同时合并高血压病，检查前血压150/90mmHg，检查中出现呛咳、流涎、多痰、呼吸困难，面部紫绀，SPO2逐渐下降至58%，加大吸氧量至10L/min，托起下颌保持呼吸道通畅、面罩吸氧后，上述症状逐渐缓解，胃镜未能顺利完成。8例血氧饱和度下降，最低70%，以肺疾病为主，占75%，经停止丙泊酚用药，加大氧流量，托起下颌保持呼吸道通畅后，上述症状缓解，成功完成检查。70%伴有睡梦，术毕患者对检查过程无记忆，所有患者复苏至意识完全清醒、肌力恢复、生命体征平稳后在家属陪伴下回病房或诊室。对照组中：128例能在5-12min内顺利完成检查，术中SPO295-100%，出现流泪48例，流涎62例，恶心呕吐90例，呃逆22例，呛咳58例，消化道损伤20例，支气管痉挛2例，术后难受不适70例，12例因术中拒绝配合吞咽及恶心呕吐严重，未能顺利完成检查。160例出现心率增快，68例血压升高，14例呼吸增快，8例血氧饱和度下降。

2.1镜检时间检查组及对照组之间差异无显著性，但两组在不良反应的发生率则有显著性差异(P<0.01)。见表1。

表1检查过程中两组不良反应发生率比较 例(%)

并发症

检查组(n=320)

对照组(n=178)

恶心呕吐

0(0.0)

90(50.6)

流泪

0(0.0)

48(26.9)

流涎

40(12.5)

62(34.8)

静脉部位疼痛

156(48.7)

0(0.0)

消化道损伤

0(0.0)

20(11.2)

呃逆

10(3.1)

22(12.3)

呛咳

9(2.8)

58(32.6)

支气管痉挛

0(0.0)

2(2.5)

舌后坠

4(1.2)

0(0.0)

注：与对照组相比，P<0.01

2.2生命体征及血氧饱和度的改变情况见表2。

表2 两组患者生命体征及血氧饱和度变化 例(%)

组别

n

HR

BP

R

SPO2

增快

减慢

下降

增高

增快

减慢

下降

检查组

320

8(2.5)

2(0.6)

2(0.6)

3(0.9)

10(3.1)

1(0.3)

8(2.5)

对照组

178

160(89.9)

0(0.0)

0(0.0)

68(38.2)

14(7.8)

0(0.0)

8(4.4)

注：血压升高指收缩压或舒张压改变≥10mmHg，SPO2下降指灵敏减少≥3%。与对照组相比，P<0.01

2.3检查前、中、后满意度见表3。 例(%)

满意度

检查组(n=320)

对照组(n=178)

检查前恐惧感

120(37.5)

156(87.6)

检查中痛苦感

2(0.6)

164(92.1)

检查后感觉良好

300(93.8)

8(4.4)

注：与对照组相比。P<0.01

讨论

传统胃镜检查因能够引起相当多的被检查者出现咽喉刺激反射、呛咳等不易被患者所接受，而且在检查过程中因患者难与医师配合，使操作医生对病灶观察欠佳，容易遗漏一些重要的病灶。而无痛胃镜检查的开展有效地解决了上述难题，尤其是对一些咽反射敏感、精神高度紧张、高龄的患者，为其提供了一个安全舒适的检查条件;但由于无痛胃镜检查是在全身麻醉下进行，患者的自我保护能力下降，潜在麻醉所致的各种并发症发生的可能性加大。

3.1麻醉药物作用：丙泊酚一种快效、短效静脉麻醉药，是21世纪初以来倍受推崇的可控性强、安全有效的静脉麻醉药[1]。与其它静脉麻醉药相比，具有作用时间短、苏醒迅速和安全、不良反应少、不易蓄积，不留后遗症、易于掌握等特点，且具有良好的镇静催眠作用，能消除患者的焦虑和恐惧，已越来越多地用于内窥镜检查麻醉[2]。但它可使血压下降、心率减慢、呼吸减慢;咪达唑仑因其吸收安全、起效快、麻醉平稳、作用安全、代谢清除率高、排泄快等特点，是临床麻醉常用的药物;咪达唑仑具有较强的抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松作用及顺行性遗忘作用，对呼吸有抑制作用，能使血压轻度下降，此药可增强麻醉药的镇痛作用。利用咪达唑仑具有肌肉松弛、顺行性遗忘的作用可提高患者对进镜痛苦的耐受程度，并使患者遗忘检查中的不适和痛苦。

3.2禁忌证：急性上呼吸道感染、咳嗽咯痰明显者、严重阻塞性肺疾患、上消化道大出血、胃潴留、患严重高血压病、心肝肾疾病、有麻醉静脉药过敏史者均视为绝对禁忌证，严重鼾症及过度肥胖或睡眠呼吸暂停综合征患者宜慎重[3]。

3.3高危高龄患者分析：高龄患者行普通胃镜检查可出现心率、心律改变、血压变化、心肌缺血、心绞痛以及脑血管意外等;严重者可发生急性心肌梗死、猝死等，因此无痛胃镜检查对这部分患者更为需要。由于丙泊酚对心血管系统的抑制作用以及老年人在应激状态下心脏贮备功能不足，同样的诱导剂量在老年人可发生严重的低血压，因此麻醉期间应警惕严重低血压的发生并注意保护老年人的心脏功能[4]，其发生与药物在血液中的浓度和给药剂量和速度密切相关;由于胃镜操作应激下，冠心病患者可在原有冠状动脉供血不足的基础上诱发冠脉痉挛，进而导致严重的心血管并发症甚至猝死[5]。有学者认为冠心病患者的麻醉应力求做到[6,7]：①心率<70次/分;②血压的变化(升高或降低)不超过麻醉前值的20%，并维持收缩压>12KPa，平均动脉压>9.3KPa;③收缩压/心率>1;④尤其应避免心率增加的同时血压降低。高龄及体质较差的患者其用药量比常规用量明显减少，不能单纯以体质量来计算用量，这时需要经验丰富的麻醉师实施，术前予以详细的评估，针对心率和血压情况进行预处理，术中对出现的不良反应采取果断的措施。比较严重而需立即处理的不良反应是低氧血症，此种情况易发生在肥胖、颈短患者，由于舌根后坠引起呼吸道阻塞所致。肥胖人群更易引起呼吸抑制、血氧饱和度下降、恶心呛咳等并发症，如果处理不当会造成严重后果。此类患者更易发生并发症的原因可能与下列因素有关：①肥胖人群的体质量大，舌体大，颈粗短，有少数人存在肥胖性低通气量综合征[8];②肥胖人群的大多数存在呼吸睡眠综合征，在静脉麻醉中极易引起舌后坠阻塞呼吸道，导致血氧饱和度下降、呼吸抑制、二氧化碳的蓄积、呛咳等并发症;③肥胖人群对脂溶性强的药物分布容积增大，药物选择性沉积在脂肪组织中，清除半衰期延长，苏醒可能会延长;④肥胖人群中的少数人在血氧饱和度下降时，即使有经验的麻醉师给予加压面罩吸氧辅助呼吸，血氧饱和度仍不能改善，需采取特殊措施解决之：如应用气管食管联合导管辅助通气，或用喉罩辅助通气，也可用口咽通气管或鼻咽通气管的同时辅助加压罩吸氧来改善机体氧合[9,10]。此类患者在静脉麻醉紧急插管难度很大，往往导致插管失败;⑤另外肥胖人群患者氧储备少，耗氧量大，出现缺氧比正常体重患者快。总之肥胖人群行无痛胃镜检查需引起高度重视，否则可能出现难以挽回的后果。呼吸系统疾病稳定期患者行无痛胃镜是可行的，但有鼾症史或慢性呼吸道感染合并咳嗽、咯痰、胸闷气喘、胸痛的患者在无痛胃镜检查中的镇静、镇痛过程中，由于静脉麻醉药对呼吸循环的抑制，易出现舌根后坠、咳嗽反射消失、痰液阻塞呼吸道而引起缺氧、窒息，从而增加了无痛胃镜检查的危险性，暂不宜行无痛胃镜检查，因此慢性支气管炎的患者术前必须严格掌握适应证，术中加强观察与护理，静推丙泊酚是速度宜慢，剂量宜少，随时注意保持呼吸道通畅，做好充分的抢救准备。

结论：

⑴严格掌握无痛胃镜检查的适应证，虽然无痛胃镜检查是一个患者自愿选择的检查项目，但由于麻醉药物对循环、呼吸系统有抑制作用，可引起血压下降、抑制二氧化碳的通气反应等，因此对于一些有严重心肺疾病的患者不宜进行此项检查，而消化道梗阻在麻醉状态下容易引起反流误吸，故也不宜进行此项检查;⑵在实施麻醉之前详细询问病史，包括既往史、现病史、药物过敏史、吸烟饮酒史、检查前禁食情况等,尤其注意患者麻醉手术史和与麻醉相关的疾病家族史，如恶性高热、血浆胆碱酸酶缺乏、卟啉病、既往气管插管困难和苏醒延迟等病史;应与患者签署知情同意书;⑶检查前要配备齐全的监测仪器和抢救药品，如氧气、多功能监护仪、面罩、气管插管等，对特殊心脏病患者必要时准备除颤器和起搏器，应由熟悉麻醉知识与心肺复苏技术、有临床使用丙泊酚经验的麻醉专业人员与操作熟练的内镜医师共同完成，以便其能独立处理胃镜检查中出现的各种意外情况;⑷术中应严格监测血压、心率、心律、血氧饱和度，持续给氧;⑸注意并发症的预防，如检查前禁食，以避免出现反流误吸;检查中调整好麻醉药剂量，做到一次性给足剂量，避免因麻醉深度不够致患者出现呛咳、躁动等;⑹丙泊酚作为一种短效静脉全麻药，静脉注射后可引起呼吸浅慢，随之发生血压下降，对于高龄高危患者推注速度应减慢;⑺术中给药过程中，若发生血压下降至基础血压的20%，应及时给予升压处理;若心率下降至55次/分以下给予阿托品静脉注射;⑻患者苏醒后有轻微的嗑睡、头晕、检查结束后留观15-30min或更长时间，确认患者安全方允许离开，需有人陪同，嘱患者不宜立即进食、进水及驾车等，以防发生意外。

参考文献

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