《张健眼科医案》

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中国中医药药出版社

【医案精华】九、葡萄膜医案

葡萄膜由虹膜、睫状体和脉络膜三部分组成，三者相互连接，且属于相同血源，故发生病变时，常相互影响。葡萄膜组织内血管密集，色素丰富，为眼内组织提供必要的营养，在保证生理光学效能中起着重要作用，但同时也易遭受各种疾病的损害，引起葡萄膜病变。在诸多葡萄膜疾病中，以葡萄膜炎最为多见。葡萄膜炎是眼科急重症难治之病，由于发病急，变化快，反复发作，并可出现严重并发症，严重影响视力，甚至失明，给患者带来巨大痛苦。因此，寻求合理而有效的防治方法，已成为眼科领域里一个亟待解决的问题。

虹膜属中医之“黄仁”，又称“眼帘“、“虹彩”;脉络膜属中医“视衣”，二者均属广义“瞳神”范畴，因而葡萄膜病归属中医瞳神疾病。其病因十分复杂，外感六淫、内伤七情、外伤与劳倦等均可引起。其病机主要责之于肝胆、脾胃、心肾功能失调，中期多为火强博水，血热瘀滞，乃邪气实，阴不虚之实证;后期为虚实夹杂或阴虚火旺，气血瘀滞。

治疗方面，古今医家均注意祛风清热、凉血解毒、利尿渗湿、滋阴降火、活血祛瘀等法。当今，局部与全身治疗相结合的中西医结合疗法，进一步提高了临床疗效。特别在运用中药减轻激素副作用和递减激素剂量方面取得了明显的临床效果。(转载者请注明出处)

(一)前葡萄膜炎医案四例

前葡萄膜炎包括虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎三种类型，其中虹膜睫状体炎最为常见。根据病症特点，急性前葡萄膜炎归属于中医学“瞳神紧小”范畴，慢性葡萄膜炎可归属于中医学“瞳神干缺”范畴。中医认为本病多因外感风热，内侵于肝，或肝郁化火致肝胆火旺，循经上犯黄仁，黄仁受灼，展缩失灵发为本病;或肝肾阴亏或久病伤阴，虚火上炎，黄仁失养;更因虚火煎灼黄仁，或展而不缩为瞳神紧小，或展缩失灵、与晶珠黏着而成瞳神干缺。

祛风清热法治前葡萄膜炎/肝经风热证案

贺某，男，24岁，湖南千山制药机械股份有限公司，干部。于2014年5月27日初诊。

主诉：左眼红痛，视力下降3日。

病史：患者左眼5月24日开始红痛，自滴“0.25%氯霉素滴眼剂”治疗未效。现左眼眼珠疼痛，畏光，流泪。

检查：视力：右眼1.5，左眼0.8。左眼睫状充血，角膜后壁有粉尘状沉着物，房水混浊，虹膜肿胀，色泽污暗，瞳孔小。眼压：右眼16mmHg，左眼18mmHg。舌质红，苔黄，脉浮数。

诊断：前葡萄膜炎(左眼)。

辨证：肝经风热证。

治法：祛风清热。

方剂：新制柴连汤(《眼科纂要》)加减。

处方：柴胡10g，黄芩10g，赤芍10g，栀子10g，蔓荆子10g，龙胆10g，生地黄10g，牡丹皮10g，荆芥10g，防风10g，车前子10g(包煎)，木通10g，黄连6g，甘草3g。3剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次温服。

外治法：①1%硫酸阿托品眼用凝胶，滴左眼，每日2次。②妥布霉素地塞米松(典必殊)滴眼剂，滴左眼，每日4次。 = 3 \* GB3 ③将内服方药渣布包，在温度适宜时进行左眼眼部药物熨敷，以退赤止痛。

医嘱：禁食辛辣炙煿之品，保持大便通畅。

二诊(2014年5月30日)：左眼红痛明显减轻，瞳孔药物性散大。舌质红，苔黄，脉浮数。原方。5剂。

三诊(2014年6月4日)：左眼红痛基本消除。检查：视力：右眼1.5，左眼1.0。左眼充血、角膜后壁沉着物已消失，瞳孔散大。舌质红，苔薄黄，脉弦数。原方去龙胆，加知母10g，黄柏10g，以滋阴降火。5剂。停滴1%硫酸阿托品眼用凝胶。

四诊(2014年6月9日)：左眼视物较前清楚。视力：右眼1.5，左眼1.0。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。改用清肾抑阳丸(《审视瑶函》)。处方：寒水石10g(先煎)，黄柏10g，生地黄15g，知母10g，枸杞子10g，黄连3g，茯苓15g，独活5g，决明子15g，当归10g，白芍10g。7剂。

按：患者因风热交攻上扰黄仁，故发病急;风热邪气循经上壅于目，清阳被扰，则眼红痛，视物模糊，畏光流泪;属病邪初犯，邪热煎熬，故神水混浊;肝经风热上攻，血热壅滞，故黄仁肿胀，展缩失灵;舌质红，苔黄，脉浮数均为肝经风热之候。新制柴连汤加减方中龙胆、栀子、黄芩、黄连清肝泻热;荆芥、防风、蔓荆子祛风清热;柴胡既可辛凉祛风，又可引药入肝;生地黄、牡丹皮、赤芍凉血退红;车前子、木通利尿清热;甘草调和诸药。诸药合之为祛风清热，活血止痛之剂，风去热退，血活痛止则目明。(转载者请注明出处)

清泻肝胆法治前葡萄膜炎/肝胆火炽证案

谭某某，男，36岁，中国铁建重工集团有限公司，工人。于2014年8月1日初诊。

主诉：左眼红赤、畏光、疼痛，视力下降3日。

病史：患者于7月29日突发左眼红痛，畏光流泪，自购“加替沙星滴眼剂”滴眼，无效。现夜间眼珠坠胀痛，痛连眉骨颞颥，视物模糊;伴口苦咽干，小便短赤，大便秘结。

检查：视力：右眼1.5，左眼0.5。左眼睫状充血(++)，角膜后壁有羊脂状沉着物，房水混浊，虹膜色泽污暗，瞳孔小。眼压：右眼16mmHg，左眼18mmHg。舌质红，苔黄厚，脉弦数。

诊断：前葡萄膜炎(左眼)。

辨证：肝胆火炽证。

治法：清泻肝胆。

方剂：龙胆泻肝汤(《医方集解》)加减。

处方：龙胆10g，柴胡10g，黄芩10g，栀子10g，蔓荆子10g，生地黄15g，泽泻10g，当归10g，大黄10g(后下)，玄明粉10g(冲服)，荆芥10g，羌活10g，车前子10g(包煎)，金银花15g，蒲公英15g，甘草3g。3剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次温服。

外治：①1%硫酸阿托品眼用凝胶，滴左眼，每日2次。②妥布霉素地塞米松(典必殊)滴眼剂，滴左眼，每日4次。 = 3 \* GB3 ③将内服方药渣布包，在温度适宜时进行左眼眼部药物熨敷，以退赤止痛。

医嘱：忌食辛辣炙煿之品，保持大便通畅。

二诊(2014年8月4日)：左眼红痛明显减轻，头痛已除，大便稀，每日2次。瞳孔已散大。舌质红，苔黄，脉浮数。原方去大黄、玄明粉。5剂。

三诊(2014年8月9日)：左眼红痛基本消除。检查：视力：右眼1.5，左眼0.8。左眼睫状充血轻微，角膜后壁沉着物消失，瞳孔药物性散大。舌质红，苔薄黄，脉弦。原方去龙胆，加知母10g，黄柏10g，以滋阴降火。7剂。停用1%硫酸阿托品眼用凝胶。

四诊(2014年8月16日)：左眼视物较前清楚，抱轮红赤消退。视力：右眼1.5，左眼0.8。舌质红，苔少，脉弦细。改用清肾抑阳丸(《审视瑶函》)。处方：寒水石10g(先煎)，黄柏10g，生地黄15g，知母10g，枸杞子10g，黄连3g，茯苓15g，独活5g，决明子15g，当归10g，白芍10g。7剂。

按：肝开窍于目，眉骨、颞颥分属肝胆经，肝胆火炽上攻黄仁，脉络瘀滞，故眼珠疼痛，痛连眉骨颞颥;火郁目窍，则畏光流泪，抱轮红赤;热灼肝胆，则神水混浊;湿热上蒸，则口苦咽干;湿热下注，则小便短赤，大便秘结;舌质红，苔黄厚，脉弦数，均表现为肝胆火炽之候。龙胆泻肝汤加减方中龙胆、黄芩、栀子清热泄火;泽泻、车前子利湿清热;生地黄、当归养血益阴;柴胡疏肝郁、清肝火;金银花、蒲公清热解毒荆芥、羌活祛风清热，而治目肿痛;蔓荆子疏风凉血利窍，以清利头目见长，为治风热头痛之要药;大黄、玄明粉通腑泻热;甘草调和诸药。合之则清泻肝胆，肝胆之邪去则正安目明。(转载者请注明出处)

祛风除湿法治前葡萄膜炎/风湿夹热证案

石某某，女，38岁，湖南省长沙市望城区茶亭镇狮子岭村，农民。于2015年6月29日初诊。

主诉：右眼反复红痛，视力下降5日。

病史：2015年6月24日夜间突发右眼珠坠痛，眉梭骨胀痛，畏光流泪，视力下降;伴肢节肿胀，酸楚疼痛。

检查：视力：右眼0.5，左眼1.2。右眼睫状充血(++)，角膜后壁有羊脂状沉着物，房水混浊，虹膜纹理不清呈泥土色，瞳孔小。眼压：右眼16mmHg，左眼18mmHg。舌质红，苔黄厚腻，脉濡数。

诊断：前葡萄膜炎(右眼)。

辨证：风湿夹热证。

治法：祛风除湿。

方剂：抑阳酒连散(《原机启微》)加减。

处方：独活6g，生地黄15g，黄柏10g，防己10g，知母10g，蔓荆子10g，前胡10g，防风10g，黄芩10g，羌活10g，白芷10g，寒水石15g(先煎)，黄连5g，栀子10g，甘草3g。5剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次温服。

外治：①1%硫酸阿托品眼用凝胶，滴右眼，每日2次。②妥布霉素地塞米松(典必殊)滴眼剂，滴右眼，每日4次。③将内服方药渣布包，在温度适宜时进行右眼眼部药物熨敷，以退赤止痛。

医嘱：禁食辛辣炙煿之品，保持大便通畅。

二诊(2015年7月4日)：夜间右眼珠坠胀痛已消除，视物较前清楚。检查：视力：右眼0.6，左眼1.2。右眼睫状充血(+)，角膜后壁沉着物减轻，瞳神药物性散大直径约6mm，眼底正常。舌质红，苔薄黄，脉濡。原方去独活、寒水石、黄连，加茺蔚子10g，赤芍10g，牡丹皮10g，以活血退赤。5剂。

三诊(2015年7月9日)：右眼红痛基本消除，已无夜间眼珠坠胀痛。检查：视力：右眼0.8，左眼1.5。右眼睫状充血，角膜后壁沉着物已消失，瞳孔药物性散大。舌质红，苔薄黄，脉濡。原方5剂。

四诊(2015年7月14日)：右眼视物较前清楚，睫状充血消退。检查：视力：右眼1.0，左眼1.5。右眼结膜无充血，瞳孔药物性散大，眼底正常。舌质淡红，苔薄黄，脉细。知柏地黄丸5瓶，一次9g，每日3次。停1%硫酸阿托品眼用凝胶。

按：《原机启微·强阳抟实阴之病》曰：“足少阴肾为水，肾之精上为神水，手厥阴心包络为相火，火强抟水，水实而自收，其病神水紧小。”患者因风湿与热邪相搏，风湿热邪粘滞重着，熏蒸肝胆，黄仁受损，视物模糊，眼珠夜间坠胀痛;湿热熏蒸肝胆，故抱轮红赤，神水混浊;风湿留于肢体，则肢节酸痛;舌质红，苔黄厚腻，脉濡数，均为风湿夹热之候。抑阳酒连散加减方中知母、黄柏、生地黄、寒水石清泻肾火;黄芩、黄连、栀子清热解毒燥湿;独活、羌活、防风、白芷、防己祛风除湿;蔓荆子、前胡宣散风热;甘草解毒调和诸药。诸药合之为祛风清热除湿之剂，风去热清湿除则目明。(转载者请注明出处)

滋阴降火法治前葡萄膜炎/虚火上炎证案

颜某某，女，45岁，湖南省长沙县福临镇同心村，农民。于2014年10月14日初诊。

主诉：右眼红痛，视力下降1年余。

病史：右眼于2013年6月下旬开始反复红痛，曾在外院诊断为“葡萄膜炎”，曾用散瞳剂、激素、非甾体消炎药治疗，眼病时轻时重，视物昏朦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软。

检查：视力：右眼0.5，左眼1.0。右眼睫状充血(+)，角膜后壁有羊脂状沉着物，虹膜纹理不清呈泥土色，瞳孔小。眼压：右眼16mmHg，左眼18mmHg。舌质红，苔少，脉细数。

诊断：前葡萄膜炎(右眼)。

辨证：虚火上炎证。

治法：滋阴降火。

方剂：清肾抑阳丸(《审视瑶函》)加减。

处方：寒水石10g(先煎)，黄柏10g，生地黄15g，知母10g，枸杞子10g，黄连3g，茯苓15g，独活5g，决明子15g，当归10g，白芍10g。5剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次温服。

外治：①1%硫酸阿托品眼用凝胶，滴右眼，每日2次。②妥布霉素地塞米松(典必殊)滴眼剂，滴右眼，每日4次。 = 3 \* GB3 ③将内服方药渣布包，在温度适宜时进行右眼眼部药物熨敷，以退赤止痛。

医嘱：禁食辛辣炙煿之品，保持大便通畅。

二诊(2014年10月19日)：右眼视物较前清楚。检查：视力：右眼0.6，左眼1.0。右眼睫状充血(+)，角膜后壁沉着物减轻，瞳神药物性散大直径约6mm，眼底正常。舌质红，苔薄黄，脉濡。原方去独活、寒水石、黄连，加茺蔚子10g，赤芍10g，牡丹皮10g，以活血退赤。5剂。

三诊(2014年10月24日)：右眼红痛基本消除，头晕耳鸣，腰膝酸软减轻。检查：视力：右眼0.6，左眼1.2。右眼睫状充血，角膜后壁沉着物已消失，瞳孔药物性散大。舌质红，苔薄黄，脉濡。原方5剂。

四诊～六诊(2014年10月29日～2014年11月8日)：服药10剂。右眼视物较前清楚，睫状充血消退。检查：视力：右眼1.0，左眼1.2。右眼结膜无充血，瞳孔药物性散大，眼底正常。舌质淡红，苔薄黄，脉细。知柏地黄丸8瓶，一次9g，每日3次。停1%硫酸阿托品眼用凝胶。

按：患者久病伤阴，阴虚火炎，故视物昏花，抱轮红赤，黑睛后壁沉着物;肾精不足，精气不能上荣，则头晕耳鸣;肾气不固，则腰膝酸软;舌质红，苔少，脉细数，均为虚火上炎之候。清肾抑阳丸方中生地黄、枸杞子滋养肾阴;当归、白芍滋养肝阴;决明子清肝火;知母、黄柏清肾火;黄连清心火;寒水石清胃火;茯苓、独活祛湿。共奏滋阴降火祛湿之功。(转载者请注明出处)

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