下肢动脉闭塞性疾病的介入治疗

• 概述

下肢动脉闭塞性疾病是由于下肢动脉粥样硬化、糖尿病等原因，造成下肢动脉狭窄、下肢缺血，出现相应临床症状的疾病。间歇性跛行是下肢缺血性疾病患者最常见的症状，随着疾病的发展，患者还可以出现下肢皮温减低、静息痛、缺血性溃疡、坏疽等症状，如果不能及时治疗或得不到恰当的治疗，还可能面临截肢的危险。

髂股动脉病变中少部分病例起自腹主动脉下段，造成腹主动脉末端闭塞，即leriche综合征。

侵犯小动脉的血栓闭塞性脉管炎，主要病理改变为内膜增厚和中膜成纤维细胞增生，继发血栓形成，引起管腔向心性狭窄和完全闭塞。

检查方法

踝 -肱指数(ankle-brachial index,ABI)：测量踝部胫后动脉或胫前动脉与肱动脉收缩压之间的比值。人休息时踝肱指数的范围正常为0.9~1.3，低于0.8预示着中度疾病，低于0.5预示着重度疾病。间歇性跛行的患者踝肱指数多在0.35~0.9之间，而静息痛的患者踝肱指数常低于0.4，一般认为这样的病人若不积极治疗将可能面临截肢的危险。当踝肱指数大于1.3则提示血管壁钙化以及血管失去收缩功能，同样也反映严重的周围血管疾病。简单易行的、无创的、客观的检查方式，被广泛的应用于下肢缺血性疾病的临床及流行病学研究，用来筛查下肢缺血性疾病及监测治疗效果。

ABI 正常值≥1

>0.5 20cm者，植入支架的再狭窄率较高者。

• 由于支架制作技术的不断改进和提高，长段股浅动脉闭塞的开通和支架术也不再列为禁忌，国内外学者报告长段血管支架(> 30cm)的病例资料逐年增加，通畅率逐渐提高。髂股动脉闭塞，经溶栓治疗等各种手段后导丝仍无法通过闭塞段，应放弃介人治疗的努力。

但上述禁忌症是相对的。尤其是超声消融的出现，长段及完全性闭塞血管介入方法已完全能够使其再通。

(一)髂动脉介入治疗

1.介人操作

• 经皮腔内血管成形术(perculanenus transluminal angioplasty,PTA)：经导管等器械扩张再通动脉粥样硬化或其他原因所致的血管狭窄或闭塞性病变

一、球囊血管成形术

二、激光血管成形术

三、动脉粥样斑切除术

四、血管支撑器

通常选择同侧的股动脉逆行人入路

对侧逆行入路、爬山鞘技术主要用于同时累及髂股动脉的病变。

对主动脉分叉的病变则采用双侧逆行入路。

髂动脉病变行支架植入术较单纯球囊扩张长期疗效显著

2.支架的选择

球扩和自膨支架都能用于主-骼动脉病变 。

• 目前在髂股动脉狭窄病变的血管介人治疗中主要应用自膨式支架。

• 自膨支架优点：顺应性好，在弯曲的地方可减少支架变形和断裂的风险。

3.疗效

• 介人治疗髂动脉狭窄技术和临床成功率均超过90%，对于局限性髂动脉病变儿乎达到100% ,靶血管短期及长期通畅率与手术血运重建治疗效果相同。

4.并发症

• 轻度并发症(发生率为5%一6%)：包括穿刺点并发症，PTA处血栓形成、动脉破裂以及远端栓塞。

• 死亡及严重并发症(发生率小于0. 5%)：包括造影剂肾病、心肌梗死以及脑血管意外)

• 紧急外科手术的并发症发生率为2%

(二)股腘动脉介入治疗

股浅动脉及近段腘动脉是间歇性跛行患者最常见的解剖学狭窄及闭塞部位。

1.介入操作

• 通常选择对侧股动脉逆行穿刺的翻山技术(股动脉近段病变)或同侧股动脉顺行穿刺技术(股浅动脉中远段以下病变)。

• PTA是治疗股腘动脉病变的首选，PTAS可作为复杂PTA(如影响血流的夹层或血栓形成，PTA后残余较重的局限狭窄等)后的补救措施。

2.疗效

• 股腘动脉疾病PTA的临床即时成功率可达95%

• PTAS的技术成功率高达99%，且PTAS短期及中期通畅率优于单纯PTA

3.并发症及治疗

• 并发症：血管夹层、穿孔以及远端栓塞等。

• 支架植入可治疗夹层和穿孔。

• 抗凝药以及抗血小板药可以有效防止急性及亚急性血栓事件的发生，并可降低远端栓塞事件的发生率。

(三)膝下动脉介入治疗

1.介入操作

• 通常选择经股动脉同侧顺行入路。

• 如果病变需要同时进行膝上及膝下血管成形术，应先进行胫腓动脉血管成形术，可降低远端栓塞的风险。

• 介人治疗并不一定开通多条血管，达到改善踝肱指数的目的即可。

• 膝下动脉闭塞可考虑行内膜下血管成形术。

2.支架选择

• 对于膝下动脉疾病不推荐使用支架。

• 如果出现影响血流的夹层时可以放置支架。

3.疗效

• 膝下动脉介人治疗的首次技术成功率超过90%

• 2年累积保肢率超过80%

• 闭塞血管的开放成功率要低于狭窄血管( 73%：98%)。

• 长段病变或多发病变的结果欠佳。

4.并发症

并发症(少见)：包括血管痉挛、血栓形成和末梢栓塞等。

(四)急性肢体缺血(acute limb ischemia,ALI)

为突发或快速进展的由于肢体灌注减少，导致肢体缺血的症状和体征进展或恶化，可能导致肢体坏死的一类疾病。

• 患者普遍出现间歇性跛行进展、静息痛、缺血性溃疡进展，最终导致坏疽。

治疗目的：

避免血栓的进展和缺血的恶化

治疗方法的选择：

1. 药物溶栓 经导管动脉直接溶栓疗法，对于Ⅰ、Ⅱa级的缺血是有效的。不主张静脉溶栓。

• 优势：同开放式手术相比，这种方法更无创、发病率和死亡率更低，还可以减低再灌注损伤的风险。

2. 经皮血栓抽吸术 经皮血栓抽吸术是一种治疗急性肢体缺血的非手术方法。

方法：使用大管腔导管及50mI注射器从自体血管、旁路血管及流出道血管中移除栓子。

3.经皮机械血栓切除术 目的是创造一种涡流，将血栓分解成碎片，并将碎片移除。

效果取决于血栓形成时间:新鲜血栓能够被有效移除，相反，陈旧、机化血栓效果不佳。

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！