中日友好医院中医呼吸科教授 张纾难

过去民间有句老话，叫做“内科不治喘，外科不治癣”，甚至还有“治喘必丢脸”之说。这在一定程度上都反映了哮喘的复杂性和难治性。对此，不少人因患此病而感同身受，而更多的人了解、认识哮喘则是从一些名人罹患该病开始的，如一代歌后邓丽君，就是因哮喘病发去世的，年仅42岁。因此病离世的还有亚洲飞人柯受良。但同样患哮喘的名人也有成功者，如2008年北京奥运男子400米自由泳决赛冠军，韩国游泳天才朴泰桓。同样是哮喘，为什么其结局如此迥异呢?让我们来认识一下其“庐山真面目”，从中、西医学的全新视角看看哮喘究竟是怎样的一种疾病。

千万次的问：哮喘可以“根治”吗?

几乎所有初次就诊的患者，都会不约而同地提出这个问题——“这病能根治吗?”这个看似简单的问题引起我长期以来的思考。

患者提出这一问题，首先反映的是其对该病的认识不足。这也难怪，即使是医学界，对哮喘的认识也是有着不断的更新和与时俱进历程的。一直以来，学界认为哮喘是因为支气管平滑肌痉挛导致气道狭窄而造成的。直到上世纪80年代，逐渐认识到气道长期存在的慢性炎症才是导致哮喘的根本原因，而支气管平滑肌痉挛只是果而非因!这一里程碑式的认识导致了哮喘治疗领域的革命性变化——从以往一味地使用缓解痉挛的药物到以抗炎为主导的根本性治疗，并由此大大改善了哮喘的预后。

照理说，对哮喘病因认识的进步应该促进其治疗水平。但现实是，中国的哮喘死亡率迄今仍高居世界之最。而且，在前几年，国际上做过一系列的研究，最著名的是 “杲”的研究。即通过规范的治疗绝大多数患者是可以达到控制的。规范化治疗的前提下，哮喘患者可以达到长期的、良好的控制。具体来说就是，经过1年的治疗，通过对患者的规范化管理，大约80%的患者可以达到哮喘控制。但在现实生活中，哮喘患者的控制却远非令人满意。在亚太地区的调查以及欧洲的调查来看，尤其是中国，仅仅不足5%的哮喘患者达到了哮喘的控制。研究的结果和现实的差距竟是如此之大(5%与80%)!

造成这种局面的原因，一方面反映出我国健康教育的不足，另一方面也体现出我国的实际国情：缺医少药。笔者在不少中西部地区参加义诊活动时深切感受到，即便是医生完全了解规范化治疗的意义和手段，也难以解决患者用不起“规范化治疗”药物的困境。同时，医学的局限性(包括中医、西医)也是个重要因素。由此，不少患者将希望寄托在我国独有的“专利”——中医药。

如何看待中医在哮喘治疗中的角色与作用?据我观察，使用中医的大概有以下三类人：一种情况是患者因个人理念和认识问题(或经济原因)而坚拒西药;一种情况是使用西药出现副作用后，或经西医规范化治疗仍不理想的所谓“难治性哮喘(约占5%～10%)” 不得已转投中医;还有一种情况是不拒绝西医药治疗，但希望能配合中药以求更佳的治疗效果。我的态度是，对于第一类人群，首先尽量说服其有条件的话接受西医的规范化治疗，即使难以说服，也应力劝其不可迷信“灵丹妙药”。因为中医治疗同样讲规范，讲辨证，惟其如此，才能取得好的效果。社会上打着“祖传秘方”、 “XX哮喘病医院”而造成气道重塑、难以逆转的祸害，在我身边的例子真是不胜枚举;对于第二类情况，积极给与中药辨证与对症治疗，以期解决其使用西药的依从性乃至生活质量和预后问题;对于第三类人，我要给他们点个赞!因为他们清醒地认识到这样一个现实与共识：无论中医还是西医，都难以包办哮喘治疗全程中的所有问题，这是医学的局限性所注定的。而我国得天独厚的优势在于，中西医并存。这样充分利用了其他国家的患者不可能享用的独家资源，何乐而不为?!

回到前面的问题，“哮喘能根治吗”?答案是：大部分的患者通过规范化与个体化结合的方法，中医西医互补的方法，是完全可以控制的。至于“根治”，要看是如何理解“根治”的内涵。如果将“根治”理解为永不再犯，那么大多数疾病即或是感冒这类自限性疾病也无法做到“根治”。实际上，有史以来，有文字记载的疾病成千上万种，真正有确凿证据证明能治愈的仅有42种。而如果把“根治”理解为症状控制后生活如常人，乃至逐渐减、撤药物，则是完全可以做到的。所以，当患者抱着极高的期望值提出这个问题时，临床医生不能简单地以“科学”而生冷的态度答复“不能”，从而毁灭患者的期望甚至将患者推向那些号称能够“根治”的江湖大夫的怀中。

最理性的选择：中西医互补

哮喘的治疗是个系统工程，而非简单的药物使用。我国独有的中、西医并存的优势，某种程度上说是我国患者的福音。如何能充分运用这一优势，却是个很大的技术性问题。这首先应对中西医各自的优势与不足有个清醒的认识。

中医治疗哮喘的优势在于，因认识久远而积累了丰富的经验;针对体质从“本”调治，改善特应性素质(易患、易发的体质);辨证论治，高度个体化。但中医也存在不足：一是对病因学与病机的认识，缺乏相对共识;诊断与疗效评定标准，量化方面尚需进一步完善;药物作用机制不清楚，疗效有待询证证据;缺乏能够快速控制哮喘发作的药物;个体化的辨证论治，有时难免流于不易操作。

西医的优势在于，有标准化治疗方案，便于规范操作;抗炎治疗依据充分，疗效迅速、确切。其不足之处则是：发病的异质性(应运而生的表型和分簇)对预后评估及“规范治疗”带来挑战，应追求个体化以优化治疗方案;重度哮喘(激素依赖、难治性、激素不敏感)患者的治疗问题尚未解决;长期用药可能出现不同程度的副作用。

如何使用中西医有机互补，首先要对哮喘的发生过程有个认识，才能抓住中医或西医介入的时机与节点。哮喘是世界性疾病，无地域、种族的局限性，也无年龄和性别的明显差异。其诱发因素错综复杂，环境因素非常关键，其中气候条件为激发哮喘发作的主要非特异性因素之一。包括气压、气温、风力、风向、湿度、降水量等。漂浮的空气中有多种过敏原，随呼吸进入气道，引起以系列变态反应——首先是致敏期(也称感应期)：吸入的过敏原被气道粘膜所粘附、溶解或吸收。也可为肺泡巨噬细胞所吞噬，有些可溶成分为淋巴细胞所“胞饮”，并递呈给局部结或全身的淋巴组织，其中的抗原特异性递呈给特异性的IgE型浆细胞，促其产生过敏性抗体(反应素);再进入反应期(也称攻击期)：当引起机体产生的某种特应性IgE相同的过敏原再次进入人体，接触已致敏的肥大细胞或嗜碱性粒细胞时，每个致敏抗原分子与两个或以上的肥大细胞膜上的IgE的Fab端相结合，产生立体异构现象，构成IgE的激发机制，使细胞外的钙、镁离子进入细胞内，激活一系列的酶原活性，使肥大细胞或嗜碱性粒细胞发生脱颗粒，释放到细胞外，此类颗粒中含有多种化学活性介质;最后是激发期(也称效应期)：当各种化学活性介质从靶细胞内释出所引起的支气管反应，这些活性介质具有很强的化学活性，当其达到一定的浓度时，即可使支气管平滑肌收缩、痉挛，毛细血管扩张，通透性增高，血浆渗漏，腺体分泌增多，嗜酸性粒细胞等炎性细胞向病灶区募集等，使小气道狭窄，气流受限，通气功能下降，出现哮鸣和呼吸困难。

当哮喘发作时(激发期)，应给与西医为主治疗，以求快速控制病情、减轻痛苦;稳定期患者在西医规范化治疗的基础上，给与中医辨证为主结合辨病的经验治疗。这就是“急则治其标，缓则治其本”的嬗变，即无论发作还是稳定期，均给与标本兼顾的综合治疗。在解决气道炎症的同时，运用中医特长解决其免疫治疗的体质问题，即针对特应体质的调理，通俗地说就是改变“易患易发的土壤”。

现实的情况是，中西医都在认识自身不足的前提下互相靠近、趋同。中医治疗已从辨证论治为特色的完全个体化治疗走向结合辨病的相对规范化。而西医在坚持规范化治疗的基础上，也提出了异质性与个体化治疗的问题。中医治疗与西医治疗的关系，已从以往的“芭蕉不展丁香结，同向春风各自愁”的情况，逐渐发展到“相看两不厌，只有敬亭山”的境界，可以说这是实现患者疗效最大化的福音。

汉武帝给我们的启示：保持对匈奴的持续压力直至其灰飞烟灭

坚持长期抗炎治疗不动摇：医学研究证实哮喘的发生根本在于气道的过敏性炎症，这一理念的确立成为哮喘治疗的里程碑。此抗炎治疗是指采用色甘酸钠、抗组胺药、吸入型糖皮质激素。针对的是变态反应性炎症，这与一般人理解的抗细菌性炎症的“抗炎”有着根本的不同。临床上还遇到不少患者因担心激素的副作用而对长期使用心存顾忌：吸入激素也是激素，长期使用它会安全吗?最长能够用多长时间?

很多人不能理解长期抗炎的作用和意义。认为用了几天药“已经好了”，遂擅自停药。结果过了一段时间，或是又受到某些变应原(如尘螨等)的刺激，很快又复发。如果将引发哮喘的慢性炎症看做匈奴，那么吸入激素就是汉军。汉朝从文帝到景帝，对待来犯匈奴采取的都是抗击、赶跑即班师的策略。所以致使匈奴屡屡来犯，成了朝廷最头痛的一件事。直到武帝时变招了，对于来犯之敌不是简单抗击，而是追赶直至漠外并维持对敌压力，直至匈奴灰飞烟灭永解边患。这就是汉武帝抗击匈奴带给我们的启示。

吸入激素是治疗哮喘的首选的抗炎的药，在医生的指导下用应该是安全的。这里面有一个问题，哪些病人需要长期用，哪些病人需要终生使用，取决于病情。如果病情重，可能需要终生治疗。病情比较轻的，可以减量，甚至可以停药。根据病情的不同，选择的剂量和时间是不一样的。但是至少有一点，一定是在专科医生的指导下去用。

现在临床存在两种情况：一种是用量不足，因害怕激素用就少吸，达不到量，影响效果;第二种是用的太多，以为这个是平喘的药，重复使用。如果重复使用量大的话，一部分的药物也会通过消化道吸收，也会产生副反应，当然这种机率相对来讲少一点。实际上这是个认识上的一大误区。长期全身使用(包括静脉和口服)激素的确会产生一些副作用，但吸入激素的副作用可以说是微乎其微。一方面是因为吸入的方式使药物直接作用于气道，进入血液循环的剂量极小，另一方面即使极少数(约2%～3%)出现副作用，也不同于全身用药的副作用那样严重，只是口腔溃疡、声音嘶哑、咽喉疼痛等轻微反应。这种情况下配合使用中药会起到很好的作用。

“自知之明”：能否“根治”，部分取决于患者自己

缓解期虽无症状，气道炎症和高反应性仍存在。所以现代哮喘的治疗重点更应放在缓解期。除坚持规律吸入激素外，患者接触某些激发因素可随时诱发，因此避免激发因素是缓解期预防的主要内容。避免诱发因素的前提就是“自知之明”，知道自己对何物过敏，进而“惹不起躲得起”。当然，有的情况是无论如何也躲不开的，如对于冷空气过敏。这种情况下我们采用中医益气温阳的治疗，往往能起到较好的效果。

一般的防治措施有：1)室内经常保持空气流通，有条件的可安装空气滤清器。室内陈设力求简洁，不铺地毯;2)寻找诱发因素，并采取“BGTE” 法(避、忌、替、移)应对。常见诱发因素有吸入变应原、有害粉尘、病毒、细菌、气候变化(受寒)、饮食、精神等。其中主要是变应原、病毒、细菌感染。所以，一旦感冒必须及时到医院治疗。还要注意慎重选择花草、不养宠物;3)饮食方面：避免过咸、甜、辛辣;4)适当进行耐寒锻炼，如游泳、冷水浴面等，但要注意循序渐进。5)由于空气中飘散的各种变应原(花粉、霉菌)或刺激物(工业污染物、汽车废气、冷干空气)在中午、下午较多，必须外出时最好选在上午。口罩能给患者气道保湿、保温作用从而避免气道的伤害，并有效阻挡空气中的部分漂浮物对呼吸道的侵害。

需要注意的是，即使没养宠物的家中也可能会出现“宠物过敏”问题：常见的宠物过敏原是猫毛和狗毛。美国环境卫生科学研究员一项研究发现，99%的美国家庭存在猫狗过敏原，而其中养猫或狗的家庭只有不到一半。大部分家庭中的宠物过敏原是来自学校、医院、商场、电影院等公共场所。即使自小就养宠物，长大后也可能会发生过敏。随着环境的改变(如搬家)，人对宠物的免疫能力会丧失。另外，家里养新宠物也可能会发生过敏。盆景植物也容易成为过敏原，其破损处或根茎处容易产生霉菌，导致过敏。因此，家中盆景土层上最好覆盖一层沙。

除吸入过敏原(尘螨，花粉，霉菌孢子，动物毛发等)外，还有食入过敏原：常见如花生，坚果(核桃、杏仁、巴西果和腰果等)，海鲜(虾、螃蟹、龙虾、河蚌和八爪鱼等)，鱼类(有些人对于刚煮熟的新鲜鱼会产生过敏，但同类鱼制成罐头后却没有不良反应)，牛奶，豆腐甚至小麦等。研究发现，哮喘有两个高发年龄段，第一个在12岁前，第二个在成年(男50，女40)后。过敏情况在儿童阶段主要表现为牛奶、鸡蛋、大豆等;成人阶段主要为花生、坚果、海产品等。需要注意的是，食物中所含的过敏原可能存在一定的相互交叉性。简单地说，就是对某种食物过敏的人对另一种食物也会过敏，这是因为这两种食物含有相同的致敏原，从而导致了不同的食物会发生相同的食物变态反应。比如对牛奶过敏的人可能对羊奶也过敏。食物过敏没有传染性，但有一定的遗传倾向。父母对某种食物过敏，可能他们的小孩对某种食物过敏的概率也比较大。食物进入人体引起变态反应的途径通常是经口食入，这是最常见的途径。当然，对于部分比较敏感的人来说，可能只要接触或者闻、吸都会引起过敏。

哮喘长期管理的目标是：最少或没有症状，包括夜间症状;最少的哮喘发作;没有因急诊去医院看病;最低限度地需要快速缓解药物β2受体激动剂;体力活动和运动不受限;肺功能接近正常;最少或没有药物副作用。

哮喘的控制是一个复合的指标，要达到这个目标要进行综合性的措施。譬如说如果属于过敏性的，要注意环境的控制，如果有了症状，应该及时用一些缓解症状的药物，但是最根本的要长期使用控制哮喘的药物，也就是预防哮喘发作的药物，这些药物要根据病人的情况。首先要进行一个正确的评价，病人的病情处于哪个状态，根据他的状态给予一些相应的治疗措施，这样就可以使患者不发或者少发。不是很严重的至少也得三个月，而且这个治疗即使有效了，还要进一步的维持，有些病人可能一两年，甚至三四年，有少数病人应该是终生使用的。

为实现上述目标，患者的自我监测和管理十分重要。其主要内容包括：

1、知道如何正确地使用医生所开的平喘药和长期预防药，了解各种药物的作用、剂量、正确的用法、副作用的识别等。

2、正确应用峰流速仪测量呼气峰流速(PEF)以监测与评估病情，并评价对治疗的反应。比如，PEF不能达到预计值的80%，说明需要口服一个疗程的皮质激素来确立患者的个人最佳值;如果出现PEF的降低，即使还没有出现明显的症状，也提示病情可能会发生恶化。风流速仪是一种简易的肺功能测试的方法，就像一个小的手电筒，上面有刻度，前面有一个咬嘴可以吹，一吹以后，底下浮标就可以吹下去了，可以看到多少毫升，表示你的肺功能达到了多少水平，就像跳高一样，你能跳到多少，您能吹到多少。

作为一个哮喘病人来讲，尤其是慢性哮喘，应该要有自我监测，来了解哮喘稳定不稳定，如果早晨和晚上每天两次固定吹出来的数值很接近，很稳定，表示哮喘没有发，病情比较稳定，对于慢性哮喘患者我们建议用风数仪作为监测。

第二，现在可以通过问卷的方法，简易的哮喘测试的五个问题，问题很简单，只要回顾一下前四周的情况怎么样，打勾，分值多少，比如说如果达到25分，说明哮喘控制了，如果只有13分、15分，表示哮喘没有控制，应该去看医生了，它不需要做肺功能。

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！