目前临床应用的ACEI和血管紧张素受体拮抗剂通过血液动力学效应及非血液动力学效应发挥肾脏保护作用。

血流动力学效应是指降低肾小球内高压力、高灌注及高滤过(三高)状态发挥的效应：

①慢性肾脏病时，肾小球入球小动脉常处于扩张状态，系统高血压易传入肾小球，导致肾小球内“三高”，ACEI与ARB能降低系统高血压，故能间接改善肾小球“三高”状态。

②ACEI 与ARB还能扩张肾小球入、出球小动脉，且扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉(与出球小动脉壁上AT1受体密度显著高于入球小动脉有关)，因此，又能直接使肾小球内“三高”降低。肾小球内“三高”能加速健存肾单位的肾小球硬化，所以降低肾小球内“三高”，即能有效地延缓肾损害进展。

非血流动力学效应主要包括：

①改善肾小球滤过膜选择性，AngⅡ能使肾小球滤过膜上小孔变大，导致滤过膜选择通透性降低，ACEI与ARB阻断了AngⅡ作用，因而能改善肾小球滤过膜选择通透性，使尿蛋白(尤其中、小分子尿蛋白)排泄减少。

②保护肾小球足细胞，AngⅡ能使足突隔膜上nephrin丢失，使足细胞从GBM上剥脱，损伤足细胞功能，ACEI与ARB阻断了AngⅡ作用，从而保护足细胞。

③减少肾小球内细胞外基质蓄积，AngⅡ能刺激肾小球固有细胞增加细胞外基质合成，并减少细胞外基质降解。ACEI与ARB阻断了AngⅡ介导的上述效应，减少细胞外基质蓄积，延缓肾小球硬化进展。

有学者把降低系统高血压进而改善肾小球内“三高”，延缓肾损害进展的机制称为“血压依赖性效应”，而把与降低系统高血压无关的其他保护机制(如直接扩张出球小动脉、改善肾小球滤过膜选择通透性、保护足细胞及减少细胞外基质蓄积)，统称为非血压依赖性效应。降压药均具有血压依赖性肾脏保护效应，但ACEI及 ARB同时具有明显的非血压依赖性保护效应。

因此，ACEI及ARB的肾脏保护作用最强，且可用于血压正常的慢性肾脏病患者，以减少蛋白尿，防止肾纤维化进展。

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