慢性肾衰竭是指由于各种原因导致肾功能持续性、进行性降低，直至衰竭，从而出现代谢产物潴留，水、电解质酸碱平衡紊乱以及全身各系统受累等一系列临床症状的综合征。各种肾脏疾病如持续进展，最后均可导致慢性肾衰竭。

常见的临床表现：

（一） 水、电解质酸碱平衡紊乱

1. 失水或水过多： 本病因肾浓缩尿液的功能减退而致多尿与夜尿，加上厌食、恶心、呕吐和腹泻等，如不适当应用利尿或不注意补充液体，极易引起失水而加重病情。同时，肾排水能力差，多饮水或补液不当，则又易导致水潴留，表现为水肿、血容量过多、高血压、心力衰竭等，甚至产生肺水肿、脑水肿等严重后果。这种肾维持水平衡能力减退所致的对水耐受性降低，既易失水又易水过多，是尿毒症的重要特点。

2. 低钠血症和高钠血症： 由于肾小管回吸收钠的功能减退，加上病人呕吐、腹泻，利尿剂的使用和过分限制食盐的摄入，容易产生低钠血症。缺钠常伴缺水，使血容量减少，血压下降。血钠<120mmol/L 时，病人可出现多种神经系统症状，甚至昏迷。晚期尿毒症因滤过钠减少，若未限制钠的摄入或补钠过多，又极易导致钠潴留，血钠过高可引起高血压、心力衰竭等。

3. 低钾血症和高钾血症： 由于多尿、呕吐、腹泻、摄入不足、长期使用利尿剂和继发性醛固酮增多症均可使血钾降低。长期低钾可引起肾小管间质损害使肾功能进一步恶化。低钾时可有腹胀，四肢无力，腱反射减弱，心率略增快，并出现心电图改变，严重者可致心搏骤停。CRF 时肾脏排钾减少、感染、创伤、消化道出血、酸中毒、溶血、输库存血或使用贮钾利尿剂均可引起高血钾。病人出现四肢无力、感觉异常、腱反射低下、心率减慢、心律不齐或心搏骤停。心电图是监测高钾血症快速而准确的方法，其表现包括 T 波高尖、P－R 间期延长及 QRS 波增宽。

4. 低钙血症、高磷血症和肾性骨病： CRF 时主翼现为低钙，高磷。其机制与 1，25－（OH） 2 D 3 产生不足或活性下降、PTH 等有关。低钙血症会引起神经肌肉应激性增加，是CRF 患者手足搐搦的常见原因。然而，由于钙在酸性溶液中溶解度较高，因此，虽然尿毒症时总体血钙可能偏低，但游离钙水平尚正常，低钙血症症状可不出现。一旦酸中毒较快纠正后，则可出现低钙抽搐。肾功能障碍时尿磷排出减少，出现高磷血症。高血磷和低血钙刺激甲状旁腺分泌 PTH，引起继发性甲状旁腺功能亢进。当肾功能损害严重时，肾脏不可能通过 PTH 的增多来增加磷的排出，继续升高的 PTH 使钙磷自骨内释出，当钙磷乘积达 70 时，钙将向软组织沉积。沉积在关节囊内引起关节炎，在冠状动脉可致心肌梗死，在皮肤内可引起顽固性瘙痒。肾性骨病是肾功能不全时骨骼改变的总称。肾功能不全时发生的骨病是由于：①PTH 产生增加；②活性维生素 D 3 生成减少；③慢性代谢性酸中毒；④铝中毒和铁负荷过多。根据发病机制、化验检测、X 线骨检测、骨组织学改变，可将肾性骨病分为以下三种类型：①高转化型肾性骨病：主要的发病机制是继发性甲状旁腺功能亢进，骨活检主翼现为纤维性骨炎，成骨细胞和破骨细胞增生活跃，骨重建增加，矿化加速，小梁形成和排列不规则，骨面积大量增加，纤维增生；②低转化型骨病：以骨生成减少与骨矿化障碍为突出表现，骨活检的改变可分为软骨病及动力障碍性骨病两型，软骨病以骨钙化障碍为突出表现，动力障碍性骨病以骨生成减少雾现，有铝相关性和非铝相关性两种形式；③混合性骨病：兼有以上两型骨损害特点。虽然骨病在临床上有症状者不多，晚期肾衰患者有骨病症状如骨酸痛、行走不便等不及 10％，但作 X 线骨照片时有 35％可发现异常，而骨活体组织检查 90％可发现异常。骨组织学改变最早，X 线改变次之，临床表现出现最晚。故早期诊断需依靠骨活检。对于长期透析的病人来说，肾性骨病是一个重要的问题，因为纤维性骨炎和骨软化症，可引起自发性骨折的严重后果。

5. 高镁血症和低镁血症： 肾脏丧失排镁功能血镁可以升高，但一般不会出现症状。在使用镁剂制酸、导泻或降压时可使血镁升高。血镁>2.4mmol/L(6mg/dl)时会出现血管扩张、心脏抑制和中枢抑制等严重问题。若心电图提示高钾而血钾不高则应考虑高镁血症。因长期厌食、呕吐、腹泻和使用利尿剂，可出现低镁血症。表现雾情淡漠、意识模糊、持续性肌肉痉挛、上肢和颈部徐动等。

6. 代谢性酸中毒 ：CRF 病人均有代谢性酸中毒。引起的原因为酸性代谢产物不能通过肾小球滤出而潴留；同时肾小管生成氨，排泌氢离子的功能减退；肾小管回吸收碳酸氢钠的能力降低以及腹泻导致碱性肠液的丢失。由于是逐渐发生的，中度酸中毒时病人常可耐受。重度酸中毒可引起乏力、纳差、呕吐、血管张力减退、心肌收缩无力、昏迷，甚至抑制呼吸中枢和循环中枢导致死亡。

（二） 消化系统表现

消化系统症状是 CRF 最早和最突出的表现，常为 CRF 的诊断线索，早期表现为厌食、食后胃肠饱胀感，随着肾衰竭进展，可出现恶心、呕吐、腹泻，严重者可致水、电解质酸碱平衡紊乱，加重尿毒症症状，形成恶性循环。胃肠道症状主要因胃肠道排尿素增多，经尿素酶分解产生氨刺激引起，此外与胃肠道多肽激素代谢障碍引起粘膜屏障机制紊乱和胃肠道转移性钙化有关。另外，上消化道出血在尿毒症人群中十分常见，可出现呕吐、黑便，严重者可致大出血，约占尿毒症死亡总数的 5％，其原因除了与胃肠浅表粘膜病变，消化性溃疡，胃和十二指肠血管发育不良有关外，CRF 时血小板功能障碍，血管壁硬化及凝血机制异常亦会或多或少引起和加重上消化道出血倾向。

（三） 心血管系统表现

心血管系统疾患是 CRF 常见并发症，亦是其进展到尿毒症期的首位死亡原因。有研究显示心血管疾病占 CRF 患者死亡原因 50％以上，是肾功能正常者的 5－10 倍。CRF 心血管并发症包括动脉粥样硬化、高血压、心包炎、心肌病和心力衰竭。

1. 动脉粥样硬化

动脉粥样硬化是 CRF 患者心血管系统异常重翼现之一，其与冠心病和脑血管意外高发率呈正相关。CRF 动脉粥样硬化发生原因包括：①机械因素，主要为高血压和剪切力改变，增加血管壁张力，促进巨噬细胞向血管内膜迁移，并直接激活压力依赖性离子通道，还可能引起血管缺血和出血；②代谢因素，包括脂肪和糖代谢紊乱，除了其本身能促进动脉粥样硬化外，同时被修饰的脂蛋白如氧化低密度脂蛋白（ox－LDL），非酶糖化的脂蛋白如氧化 LDL－AGE 能诱导血管粘附分子－1（VCAM－1）表达，促进循环中单核细胞在血管内膜聚集；③其它促进动脉粥样硬化的因素，如钙磷代谢紊乱不仅能引起动脉粥样斑块钙化，亦能诱导主动脉瓣钙化，血管内皮细胞核血小板产生的缩血管物质和扩血管物质如ET－1/NO、TXB 2 /PGI 2 之间平衡失调亦可促进动脉粥样硬化发生。

2. 高血压

慢性肾功能不全进展到终末期， 90%以上患者出现高血压。CRF 时发生高血压的原因是多方面的（见表），它们最终通过增加心排出量（CO）和（或）总外周血管阻力（TRP）来升高血压。长期高血压不仅能促进动脉硬化，损害心脏，亦是 CRF 患者脑血管意外的重要因素。

3. 心包炎

心包炎发生率约 15.3%，可分为尿毒症性心包炎和透析相关性心包炎。前者主要发生于透析前或透析刚开始时，由尿毒症本身代谢异常引起，包括尿毒症毒素、水电解质代谢障碍、继发性甲旁亢、感染等；后者较常见于透析不充分者。患者起病时常有剧烈左胸痛，随呼吸加重。常伴心包摩擦音。严重者可发生心包填塞，出现血压下降、脉压差减少、末梢循环不良、颈静脉压力增高等。

4. 心肌病与心力衰竭

尿毒症性心肌病是指尿毒症毒素所致的特异性心肌功能障碍，病理上特征性变化是心肌间质纤维化。发生原因有尿毒症毒素、脂代谢障碍和肉毒碱缺乏、局部 AngⅡ作用和透析相关性淀粉样变。临床上患者最突出的表现为左室肥厚和左室舒张功能下降，病人可有心悸、胸闷感，心电图出现 ST 段下降，T 波低平或倒置。心力衰竭是尿

毒症死亡的重要原因，特别是老年病人。引起心衰的主要原因除心肌损伤外，还有水钠潴留、高血压和严重贫血等。另外，严重感染、动－静脉瘘亦会促进心功能不全。心衰常表现为心悸、气促、端坐呼吸、颈静脉怒张、肝肿大及浮肿。严重者出现急性肺水肿。透析治疗常有效。

（四）呼吸系统表现

除酸中毒所致的深大呼吸外，由于抵抗力下降，肺部易于合并感染。特别值得重视的是，近年来 CRF 患者肺结核发生率比一般人群增高，常伴有肺外结核，若不及时治疗易招致死亡。尿毒症时可出现肺间质炎症，病人极度呼吸困难，有严重窒息感 ，胸部 X 线可见以肺门为中心向两侧放射的对称型蝴蝶状阴影，称为尿毒症肺。其在病理上主要是以肺水肿为主，肺泡上有富含纤维蛋白的透明质酸形成，主要是由于 CRF 时体液过多、低蛋白血症、充血性心功能不全和尿毒症毒素潴留引起。CRF 患者有时可出现胸膜炎，表现为胸痛、胸腔积液，积液可呈漏出性或血性，单侧或双侧同时发生。当排除其它可能原因后，临床上诊断为尿毒症性胸膜炎。形成原因主要与尿毒症毒素和营养缺陷等导致膜转运受损有关。

（五）神经精神系统表现

CRF 神经精神系统并发症主要包括：中枢神经系统、周围神经系统和植物神经系统以及精神改变等几个方面。引起原因除尿毒症性毒素潴留外，尚与水、电解质酸碱平衡障碍、高血压脑病、营养物质缺乏，药物蓄积中毒等有关。CRF 患者最先出现周围神经病变，临床表现首发症状为足、足趾疼痛麻木，对外界触压刺激过敏，数周后出现下肢、足无力及肌萎缩，以后上肢及手也可受累，各类感觉均减退或消失，亦可出现不安腿综合征及烧灼足综合征。中枢神经受损初期表现为记忆力减退、失眠、嗜睡等神经衰弱症状，以后逐渐发展为淡漠、判断错误并伴有肌痛、肌痉挛。终末期时可出现幻觉、谵妄、惊厥与昏迷。植物神经系统病变表现为皮肤干燥、唾液稀少、阳痿、性欲减退等。长期透析患者可出现两型独特的精神病变，一是透析痴呆综合征，见于透析至少一年以上的患者，主翼现为语言运用障碍，肌阵挛和痴呆，最终出现癫痫发作和死亡，铝中毒可能为其原因。另一个是失衡综合征，多发生在初几次透析时，与血尿素浓度迅速降低有关。可表现为恶心、呕吐、倦睡、头痛，甚至癫痫大发作。

（六）血液系统表现

CRF 伴发的贫血是血液系统异常中最突出的表现，促红细胞生成素（EPO）相对或绝对不足是引起 CRF 贫血的基本因素，但其发病中亦有其它多种因素参与。除贫血外，许多慢性肾衰病人都有明显的出血倾向，常表现为皮肤、粘膜出血点或淤斑，重者可有消化道、颅内出血（包括弥散性脑实质出血）、咯血、胸腔或心包出血性积液等。这种出血倾向的原因是多方面的，主要与血小板功能障碍、某些凝血因子不足、血液粘滞度下降、毛细血管缺陷等因素有关。

（七）内分泌系统表现

CRF 时内分泌功能可出现紊乱。血浆肾素可正常或升高，血浆 1，25（OH） 2 D 3 、EPO 则降低。肾是多种激素的降解场所，如胰岛素、高血糖素及甲状旁腺素等，在肾衰时其作用可延长。除肾脏产生的内分泌激素发生障碍外，性激素也时常紊乱，性功能常有障碍。男性患者常有阳痿、精子生成减少或活力下降等表现，女性可出现闭经、不育。

（八）免疫系统表现

由于营养不良、酸中毒、氮质血症等多种因素使尿毒症病人体液免疫和细胞免疫功能均低下，故易合并感染。严重感染占尿毒症死亡率约 13.1－35.7%。感染后白细胞对炎症反应迟钝，故白细胞不升高不能排除感染。

（九）皮肤变化

瘙痒是 CRF 患者的常见症状，有关的因素包括某些能被透析清除的尿毒症产物和神经末梢感觉异常。通过增加透析次数，切除甲状旁腺，限制饮食中蛋白质的摄入和紫外线照射，症状可缓解。其它皮肤病变包括皮肤灰黄，尿色素沉着导致黄色变，血色素沉着导致青铜样变，尿素结晶在皮肤表面沉积形成尿素霜和转移性钙化。

（十）代谢异常

1. 糖代谢障碍： 75％的 CRF 病人糖耐量降低，表明组织对碳水化合物的利用受到抑制，空腹血糖和胰岛素 都不低，血中胰高血糖素升高。CRF 糖代谢紊乱机制主要括：①胰岛素抵抗；②肝脏葡萄糖输出增加；③ 胰岛素分泌异常；④肾脏对胰岛素清除率下降。

2. 脂肪代谢障碍： 尿毒症晚期约 50％的病人血甘油三酯升高，血浆中含甘油三酯高的极低密度脂蛋白浓度 增高，但高密度脂蛋白胆固醇并不升高。

3. 蛋白质和氨基酸代谢障碍 ：尿毒症时因营养不良和尿毒症毒素导致蛋白代谢异常。蛋白质分解增加、合成 减少，加上尿中丢失蛋白质，故病人多有明显的低蛋白血症和消瘦。血中必需氨基酸（EAA）水平下降约30％，非必需氨基酸除组氨酸和酪氨酸下降外，其它均升高。

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