面肌痉挛给很多爱美的女性带去了很多痛苦，很多患者都在寻求治疗方法，目前微血管减压手术是目前治疗面肌痉挛最有效的方法，也是唯一一种针对病因的治疗手段。由于血管压迫情况在不同患者之间差异很大，因此微血管减压治疗面肌痉挛的手术难度和手术疗效在不同患者中也明显不同。了解微血管减压术的原则和掌握规范的手术操作技术能够显著提高手术疗效和降低手术并发症。这里介绍新华医院神经外科在采用微血管减压手术治疗面肌痉挛时的主要原则和手术技术。

一、手术适应证与术前影像学评估

所有典型与不典型面肌痉挛患者和典型双侧眼睑痉挛患者均可采用微血管减压术治疗，发病年龄、病程、以往治疗经历都不是手术治疗的禁忌症。术前常规进行头颅核磁共振平扫和双侧面神经3D-TOF核磁共振体层血管造影(magnetic resonance tomographic angiography，MRTA)检查，MRI阴性的患者仍然可以接受微血管减压手术。

二、麻醉、体位与切口

麻醉：手术均在全麻下进行，术中控制补液总量在500ml之内，适当过渡通气维持二氧化碳分压在24-26mmHg，能有效减低颅内压方便手术操作。体位：通常采用侧卧位，床头抬高20度，头部过伸使矢状线平行于地面，头前屈至下颏距离胸骨两横指水平，同时用肩带将术侧的上肢和肩膀向前腹侧拉开，但要避免过度牵拉以防损伤臂丛神经，最后用头架固定。切口：采用枕下乙状窦后入路，耳后发际内直切口，切口长6cm左右并穿越星点。骨窗直径约2.5cm，外侧至乙状窦内缘，上缘不必显露横窦，用骨蜡严密封堵骨窗缘与乳突气房，以防术后脑脊液漏。平行于皮肤切口纵形剪开硬脑膜，再于其中点朝乙状窦内缘垂直剪开，使硬脑膜切口呈“T”形后悬吊，然后置入显微镜在镜下操作。

三、显露与探查

显露：充分的显露与仔细的探查是识别压迫血管和实施充分减压的前提。在显微镜下首先开放小脑延髓外侧池，充分释放脑脊液，然后从后下向前上依次锐性分离副神经、迷走神经、舌咽神经及面听神经周围的蛛网膜，直至充分显露桥延沟及桥脑外侧方区域。整个过程不必使用脑压板，避免对颅神经过度牵拉，尽可能保护所有颅神经的滋养血管。探查：面神经根的Ⅰ---Ⅳ区均需要探查。Ⅰ区位于桥延沟内，椎动脉和小脑后下动脉常在此区压迫面神经，多数情况下需要借助舌咽神经和迷走神经间隙进行探查。Ⅱ区位于桥脑外侧方，是常见压迫部位和比较容易显露的区域，借助面听神经与舌咽神经之间的间隙就可以充分显露。Ⅲ区是指面神经根从桥脑表面进入脑池段的移行区、也是常见的压迫部位，面神经根常受压变薄，保护此区域中的穿动脉是减少颅神经并发症的关键。Ⅳ区是指面神经的脑池段，小脑前下动脉常穿越面听神经之间并压迫面神经，另外常见岩静脉分支沿桥脑表面穿过面听神经之间，这些都可能是真正的责任血管，需要全程探查避免遗漏。

四、责任血管识别与减压技术

责任血管识别：引起面肌痉挛的责任血管可能是动脉、静脉或动静脉同时压迫，可能是粗大的椎动脉或细小的穿动脉，可能是单一血管压迫也可能是多根血管同时压迫。压迫血管与面神经根之间存在接触、粘连、压迹和移位四种可能，因此单凭术者经验很难准确判断真正的责任血管。依靠电生理监测技术虽然可以明显提高责任血管的识别水平，但仍然不能确保识别出所有的责任血管，因此全程探查就十分必要。我们通常依据以下方法识别责任血管：血管对面神经根压迫造成明显压迹者、压迫血管导致面神经根明显移位者、分离移位血管时出现异常肌电位(AMR)瞬间消失者。减压技术：包括减压材料、减压对象和减压方法。Teflon 是目前最常用的减压材料，Teflon棉显示出较 Teflon片和 Teflon球更加好的减压效果，它既不容易对面神经根造成新的压迫，也不容易移位，且有助于粘连固定住责任血管，因此我们目前都采用 Teflon棉进行减压。已经明确的责任血管和可疑的责任血管都应该进行充分减压，对分布于I区、II区和III区的血管进行减压大家都没有异议，而对分布于IV区的血管进行减压目前在学术界仍有不同观点。我们在临床中发现IV区中与面神经根接触的血管是真正责任血管的概率在5%-10%之间，对此区域内的可疑血管进行减压是十分必要和必须的，这也是提高手术疗效和减少术后症状复发的关键，另外行经面听神经之间的静脉很可能也是责任血管，术中同样需要进行减压，可采用直接分离减压或远离神经电凝静脉的技术处理。特别要提出的是在许多情况下粗大的椎动脉并不是责任血管，而一些不能命名的细小动脉反而可能是真正的责任血管，采用电生理学监测技术可以帮助我们进行识别，而在缺乏监测技术的条件下更应该对所有可疑血管进行减压。减压方法：通常采用在压迫血管与面神经根之间放置适量的Teflon棉来实施减压，但是对于粗大的椎动脉压迫、静脉性压迫、细小的穿动脉压迫和面听神经之间的血管压迫应该如何减压尚有争议。粗大的椎动脉常常伴有血管硬化，如果遇上后颅窝狭小则椎动脉移位困难，我们通常先在迷走神经尾端将椎动脉抬起并尽可能向下牵拉移位，同时可用胶水将椎动脉黏附于后颅窝侧壁上，然后再在椎动脉与面神经根之间置入适量Teflon棉来完成减压。对于位于II区和III区的细小穿动脉首先应该尽可能分离并将小动脉抬起，必要时可以考虑电凝后切断，这样并不会增加术后面瘫的发生。岩静脉通常穿越面听神经之间并在面神经IV区起始部的头端与面神经粘连，仔细分离与垫片隔离应首先争取，无法分离时应考虑在远离面听神经的部位将静脉电凝后切断。穿越面听神经之间的小脑前下动脉都需要分离后用Teflon棉垫开，只不过这些垫片需要十分松软和大小合适，对于伴有耳鸣的患者则需要对这些血管进行“三明治”式减压，即同时在血管与面神经之间以及血管与前庭神经之间置入垫片。在手术准备结束之前需要对减压程度进行评估以确保减压有效，我们目前采用三类证据进行评估：区域证据、血管证据和电生理学证据，所谓区域证据就是确保面神经I区---IV区都充分探查没有遗漏，血管证据是指所有与面神经根有解剖关系的血管都得到了可靠的处理，电生理学证据是指在减压完成后AMR完全消失或明显好转，如果三类证据都十分可靠则提示减压已经充分可以结束手术，否则仍然需要进一步探查或再行减压。

五、电生理监测技术

目前我们已经在所有面肌痉挛微血管减压手术中采用电生理学监测技术，主要监测指标包括：异常肌反应(AMR)、 脑干听觉诱发电位(BAEP)和体感诱发电位(SEP)。其中AMR主要反映血管减压是否充分、BAEP反映前庭神经的功能水平、SEP用于监测脑干内的传导束功能。术中AMR波的变化可以指导手术的进程：如果AMR波完全消失则提示责任血管已经充分减压，可以结束手术操作;如果AMR波频率下降或波幅降低但没有完全消失，多提示减压不够充分或尚有压迫血管遗漏，需要全程探查并检查植入的垫片是否适当，直至AMR波完全恢复正常;AMR波典型但在全程探查并对所有可疑血管充分减压后波形未发生任何变化，虽然只能结束手术，但此类患者的预后不如AMR波完全消失的患者，这也间接提示面肌痉挛发生机制的多样性;AMR波在手术开始阶段就不典型，血管减压后波形也不变化，这可能与患者症状不典型或面肌痉挛不同的发病机制有关。因此，电生理学监测虽然对责任血管判断和指导手术进程十分有益，但并不能指导所有患者的手术操作，期待电生理学监测技术的发展和对面肌痉挛发病机制的进一步研究。

六、并发症防治技术

尽管微血管减压是一种十分成熟的手术技术，但至今仍然无法完全避免各种并发症的发生。规范手术的各种操作和积极应用监测技术能够显著提高手术的安全性。以下环节均与并发症的防治相关：在摆放体位时避免对肩部过度牵拉能够减少臂丛神经损伤，开颅时注意保护乙状窦和横窦能够避免静脉回流障碍，骨窗缘严密封堵能够有效防止术后脑脊液漏，依靠充分松解蛛网膜来增加显露能够减少颅神经的牵拉伤和小脑半球皮层下血肿，对穿动脉的保护和围手术期应用抗血管痉挛性药物能降低缺血性颅神经损伤，尽可能减少双极电凝应用和钝性分离操作能够减少脑组织与颅神经的机械性损伤概率，术中BAEP与SEP应用能够降低听力障碍的发生，围手术期应用小剂量激素和神经营养性药物有助于减少迟发性面瘫的发生。

总之，微血管减压技术是目前唯一能够根治面肌痉挛的微创手术技术，规范的手术操作能够期待令人满意的手术效果，电生理学监测技术的广泛应用不仅能增加手术操作的安全性，而且有助于指导手术进程提高手术疗效。鉴于我国地域广阔，医疗技术有待加快推广和普及，以满足广大患者的诊治要求，我们也期待更多的神经外科医生掌握之一技术。

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！