降钙素原对急诊脓毒症患者早期诊断的价值

明志祥

脓毒症和脓毒性休克是危重患者死亡的重要原因，是重症监护病房(ICU)所面临的难题之一，日前常用的脓毒症临床和实验室诊断指标特异性和敏感性有限。降钙素原(PCT)是诊断脓毒症的生物学指标之一⋯;作为一种全身细菌感染的早期诊断指标，与其他临床传统指标如自细胞计数(WBC)、超敏C一反应蛋白(hs—CRP)相比显示出了较高的特异性与敏感性[21。最近的荟萃分析(-分析)表明，PCT并不能有效区分是由细菌感染还是非细菌感染所引起的全身炎症反应综合征(sn/s)”l，且未提及在脓毒症及严重脓毒症中PCT水平是否有差异。因此，本研究的目的在于研究PCT在脓毒症及严重脓毒症中的水平差异及其早期诊断价值，并同时观察

hs—CRP的变化，评价PCT和相关炎症指标鉴别高危患者的能力。

1资料与方法

1.1一般资料：将2011年1月至12月入住本院急诊科病房的脓毒症患者列为研究对象。脓毒症及严重脓毒诊断参考2001年国际脓毒症定义会议提出的标准。共有90例患者入选，其中男性50例，女性40例;脓毒症42例，严重脓毒症48例。脓毒症患者中男性22例，女性20例;平均年龄(72.28±14.05)岁;平均急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE II)评分>10分;肺部感染37例(下呼吸道分泌物培养连续3次，每次结果均一致，其中鲍曼不动杆菌12例、金黄色葡萄球菌12例、铜绿假单胞菌8例，合并细菌感染10例)。菌血症5例(大肠埃希菌3例、表面葡萄球菌2例)。严重脓毒症患者中男性28例，女性20例;平均年龄(71.36 4-11.03)岁;平均APACHE II评分>20分;肺部感染44例(下呼吸道分泌物培养连续3次，每次结果均一致，其中鲍曼不动杆菌18例、金黄色葡萄球菌17例、铜绿假单胞菌13例。合并细菌感染16例)，菌血症4例(大肠埃希菌2例、表面葡萄球菌2例)。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有治疗获得患者或家属的知情同意。1.2检测指标及分析方法：全部患者入院后即刻行常规血、尿、粪及胸片检查，对可能感染患者进一步行血培养或分泌物培养。所有病例入院后24 h内采静脉血4 ml，离心后分离血清，置于一0℃冰箱保存待检。PCT采用BRAHMS快速半定量法(PCT-Q放射免疫法)测定;hs—CRP采用免疫比浊法测定;WBC、中性粒细胞比例及乳酸水平用自动分析仪检测。以上检查均由检验科专科医生操作，同时记录高危患者的能力，绘制受试者工作特征曲线(BOC曲线)。计算曲线下面积(AUC)。

1.3统计学处理：采用SPSS 17.0软件进行数据分析。本组资料均为计量资料，数据以均数±标准差

(i 4-s)表示;各组数据均先进行正态性检验及方差齐性检验，符合正态分布及方差齐性的数据采用单

因素方差分析，不符合正态分布及方差齐性的数据采用非参数分析;P.05为差异具有统计学意义。

采用ROC曲线评价PCT和相关炎症指标鉴别脓毒症高危患者的能力，了解其敏感性和特异性，并对PCT、序贯器官衰竭评分(SOFA)、WBC、乳酸和hs—CRP进行双变量相关性分析。

2结果

2.1两组血清PCT、hs—CRP、WBC、中性粒细胞、乳酸、SOFA评分比较(表1)：严重脓毒症组PCT、hs—CRP、WBC、SOFA评分明显高于脓毒症组，差异有统计学意义(均P.01);严重脓毒症组中性粒细胞和乳酸水平较脓毒症组有升高趋势，但差异无统计学意义(均P>0.05)。2.2 ROC曲线分析(表2)：PCT的AUC为O.808。高于WBC、中性粒细胞、乳酸和hs—CRP的AUC;WBC、中性粒细胞、乳酸和hs—CRP的检验效力欠佳;而PCT为1.000“g，L时敏感性为80.3%，特异性为72.2%。提示血清PCT检测可用于脓毒症的早期诊断及病情严重程度评价，可作为危重患者的监测指标之一，其水平的变化有助于临床医师对脓毒症病情严重程度和治疗效果的评估。表2脓毒症和严重脓毒症患者PCT、WBC、中性粒细胞、乳酸和hs—CRP的Rflc曲线分折注：PCIl：降钙索原.w8C：E{细胞汁数。hs—CRP：超敏C一反应蛋白，ROC曲线：受试者工作特征曲线.AUC：曲线下面积。赡：标准误;空白代表未测

2.3相关性分析(表3)：对PCT与SOFA评分、

表1脓毒症和严重脓薄症患者PCT、hs—CRP、WBC、中性柿细胞、血乳酸水平及SOFA评分比较(i±s)注：PCT：降钙索原，hs—CRP：超敏c一反膻蛋h，珥’BC：[1细胞计数，SOFA：序贯器官衰竭评分;与脓毒症组比较.8P.01WBC、乳酸和hs—CRP进行双变量相关性分析显示，

PCT与SOFA评分具有较强的相关性(P.01);与WBC有相关性(P0.05 o

表3脓毒症和严重脓毒症患行血清PCT与SOFA评分、磺’BC、乳酸和hs-CRP的双变砬_f}{关性分析注.PCT：降钙素原，SOFA：序贯器官袅竭评分，啦Bc：[J细胞计数，hs-CllP：超敏C-反虚蛋白

3讨论

PCT是一种无激素活性的糖蛋白，是降钙素的前体物质，其半衰期25—30 h，体内外稳定性好，生理状态下主要由甲状腺c细胞合成，健康成人血清PCT水平极低(.1“玑)【4】。在感染、脓毒症、严重创伤等情况下，机体可释放多种细胞因子，引起SIRS，其中包括PCT的释放，而且PCT较其他细胞因子产生及释放更早[5】。PCT是严重炎症状态时的早期标志物，自PCT可能作为脓毒症的血清学标志物㈣以来，陆续的相关研究表明，脓毒症早期PCT即可升高，且与疾病的严重程度呈正相关[7]，随着疾病的好转会随之下降。但足近期亦有-分析表明，PCT并不能有效区分是细菌还是非细菌感染所致的SIRSr”。因此，PCT在脓毒症中早期诊断的地位受到挑战。本研究表明，在感染相关的脓毒症患者中PCT均明显升高，提示PCT与感染有明确相关性;同时严重脓毒症组PCT值和传统炎症指标hs—CRP、WBC均显著高于脓毒症组，而中性粒细胞和血清乳酸水平也略高于脓毒症组。并且本研究中评价了PCT与其他相关炎症指标鉴别脓毒症高危患者的能力，发现PCT的AUC高于WBC、中性粒细胞、乳酸和hs—CRP;比较相关炎症指标的敏感性和特异性发现，WBC中性粒细胞、乳酸和hs—CRP的检验效力欠佳。而PCT为1.000 m皿时的敏感性为80.3%，特异性超过70%;双变量相关分析亦发现，PCT与SOFA评分具有较强的相关性，而与WBC、乳酸和hs—CRP的相关性欠佳。提示血清PCT检测对脓毒症的早期诊断可能具有较好的敏感性和特异性，可作为危重患者的监测指标之一，其变化有助于临床医师对脓毒症病情严重程度和治疗效果的评估。目前临床常用于判断感染严重程度的传统指标如WBC、中性粒细胞、乳酸及hs—CRP等的影响因素较多，尤其是老年人常伴有免疫功能和机体反应低下，这些指标的升高水平不一定能准确反映病情的严重程度。Peduzzi等障悛现，WBC及中性粒细胞的升高不是感染的独立预测指标，且用于诊断感染的准确性很低，同时无法反映预后。而hs—CRP是一种急性期反应蛋白，由肝脏合成并分泌，目前在临床上应用较广，但除细菌感染外，病毒感染【9】、心血管系统疾病1 o]、哮喘⋯】、心搏骤停[121等均可引起hs—CRP的升高，因而对感染缺乏特异性。在对急性脓毒性心肌病患者的研究中发现，使用生脉注射液联合丹参注射液后，患者病情改善较明显，并发现PCT在治疗后明显降低，提示PCT可反映体内炎症水平m】。有研究者认为PCT可反映脓毒症的严重程度，PCT水平随着病情好转可逐步下降Ⅲ】，PCT与APACHE II评分、SOFA评分密切相关t.45】，并且PCT在脓毒症的早期诊断中具有较高的特异性和敏感性【161。本研究结果显示，虽然WBC及hs—CRP在脓毒症和严重脓毒症两组患者中存在差异，但PCT在两组中的差异更为显著，与以往相关研究结果t¨1一致。本研究结果支持血清PCT检测在脓毒症的早期诊断中具有较好的敏感性和特异性，与既往研究结论“6相一致。临床试验证实，以连续形式描述多器官功能障碍的SOFA评分，尤其是最大SOFA评分与预后相关口7。18。。本研究结果显示，PCT与SOFA评分具有较强的相关性，而与WBC、乳酸和hs—CRP的相关性欠佳，问接说明PCT在预测脓毒症患者预后中可能占有一定地位或者说具有一定的预测价值，但还需要更多的临床试验来证明。本研究巾病例数较少，有待于在未来的研究中扩大样本量，了解PCT水平的变化与脓毒症患者预后的关系。

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