硬性输尿管镜术中输尿管损伤的原因与对策

(西安高新医院泌尿外科)

目的：探讨在硬性输尿管镜操作中输尿管损伤的原因及对策。

方法：2011年3月到2013年12月，西安高新医院泌尿外科共计328例输尿管镜操作，均采用德国Wolf牌F8-9.8输尿管硬镜，脉冲式灌注泵。患者取截石位，硬腰联合麻醉，以F3输尿管导管或超滑导丝引导下进镜，直视下进行检查，治疗。术毕均留置F6-8双J管1-4周后经膀胱镜或输尿管镜拔除。

结果：在328例输尿管镜操作中，因各种原因导致输尿管撕裂、穿孔10例，约占3.1%，均置入双J管;输尿管粘膜撕脱共5例，约占1.5%;其中1例改经皮肾穿刺肾盂，顺行置入超滑导丝，引导置入双J管，其余4例均经输尿管镜置入双J管。3例上镜过程中输尿管全层离断，约0.9%，均为上镜过程中输尿管壁间段离断，其中2例不能置入双J管，急诊改开放手术修复，另1例以超滑导丝引导置入双J管后，3月后愈合。

讨论：熟练输尿管镜操作技术是减少其近期并发症的关键，严格掌握适应症可预防严重并发症的发生。输尿管镜技术具有微创、价廉、能有效缩短病程等优点，目前已被广泛应用，逐渐替代了传统开放手术。但由于输尿管管腔较小，存在角度变化，且输尿管镜视野较小，给输尿管镜操作造成一定的困难而导致一些并发症。

其中输尿管口撕裂假道形成甚至导致粘膜撕脱较为多见，分别约占输尿管镜操作总数的2-11%及1%，分析其原因，输尿管口撕裂的主要为：1、输尿管进入膀胱的角度变化很大，为90°-135°，手术时间较长膀胱过度充盈，可导致输尿管成角增大，增加进镜困难。膀胱壁间段也是输尿管全程最为狭窄的部分，进镜时输尿管镜体不能直视管腔进镜，盲目暴力入镜，导致输尿管口粘膜撕裂;2、输尿管口处因病理原因，如结石排出刺激，手术操作骚扰，灌注泵压力过高，冲洗时间过长，导致粘膜水肿变薄，容易受损;3、输尿管壁间段狭窄;4、操作不熟练。输尿管撕裂或穿孔较为常见，仔细辨别，置入双J管，适当增加留置时间，一般不会造成严重后果。若进镜过程中，输尿管近端粘膜撕脱回缩(本组5例)，可在直视下以灌注泵脉冲水流仔细间断冲洗断端，一旦看到管腔，立即直视下置入超滑导丝，引导置入较细的双J管，并留置较长时间(超过1月);若无法置入导丝，则必须立即改换体位，行经皮肾穿刺顺行置入双J管。

置管后必须同时经B超或直视证实支架管到位，确定双J管放置到位后，可留置1-3月，如不能通过腔镜置入双J管，则需急诊开放手术行输尿管断端吻合或输尿管膀胱再植术。如输尿管损伤后或明显有输尿管抱死感仍强行上镜，可能造成输尿管全层断裂。本组其中1例输尿管全层断裂的，为高龄男性，前列腺较大，输尿管壁间段结石梗阻时间较长，输尿管走行改变，上镜时输尿管黏膜肌层损伤，强行进镜，导致输尿管全层断裂。另一例输尿管全层断裂的，为老年女性，有长期反复肾盂肾炎病史，输尿管口进镜顺利，上镜过程中发现输尿管壁苍白，缺少弹性，于反复镜体扩张输尿管腔中，突然出现明显落空感，遂留置超滑导丝，缓慢退镜，至壁间段时，发现输尿管全层断裂、回缩，充分润滑后，置入F5双J管成功，术后留置导尿管10天，留置双J管3月后取出，输尿管离断处愈合良好。

预防方法：强调直视下轻柔操作，循腔进镜;在进镜受阻时，切勿使用暴力，可先留置导丝为引导，重新进镜，并可使用一导丝一导管或双导管扩张，于其间隙进镜。如手术时间较长，应及早置入细导尿管，减少膀胱充盈，以改善进镜角度。如在上镜过程中有明显输尿管抱握感，应停止进镜，可由管腔中注入润滑剂，再缓慢活动镜体。在上镜过程中，如突然出现落空感，则说明已经出现输尿管断裂，应马上置入超滑导丝，直视管腔缓慢退镜，看清输尿管离断处情况及断裂长度以决定应急诊开放手术还是置入双J管观察。

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