关注弥漫性肝病的影像学诊断都有哪些呢?各种病因引起的肝细胞与肝间质疾病，包括继发的胆汁排泄障碍和肝脏血流障碍，都属于肝脏弥漫性病变。病理学的弥漫性肝病主要指非局灶性的，如肿瘤、囊肿、脓肿、局灶性增生等病变以外的肝病，淋巴瘤和白血病等导致的肝脏浸润也不含在弥漫性肝病中。本文只涉及有影像学诊断价值和研究前景的弥漫性肝病，为同道们起到抛砖引玉的作用。弥漫性肝病的主要特征是病因复杂，除部分疾病外，早期影像学常缺乏特异性，诊断主要靠临床、肝活检等，晚期以肝硬化表现为主，一般容易被影像科医生所忽略。因此，提高对该类疾病的认识，对其病因和病期的影像学诊断水平的提高也是一种促进，同时扩展了影像学的诊断领域。

主要病因

①感染性：病毒性肝炎、梅毒感染、寄生虫感染等。

②先天遗传代谢性：肝豆状核变性、肝糖原累积症、半乳糖血症、α-1抗胰蛋白酶缺乏症、遗传性酪氨酸血症、血色素沉着症等。

③后天性代谢异常：酒精中毒、营养性肝病、中毒性肝病等。

④免疫异常：原发性硬化性胆管炎、狼疮性肝炎等。

⑤胆管先天发育异常：胆管微小错构瘤、先天性肝内胆管囊性扩张症、先天性胆总管囊肿、原发性肝内胆汁淤积等。

⑥继发性肝内胆管胆汁淤积：各种胆管梗阻性疾病引起的继发性胆管内胆汁淤积，如胆管结石、慢性胆管炎等。另有药物、内毒素、激素、肝移植和肠外营养等因素导致的毛细胆管内胆汁淤积。

⑦淤血性：柏-查氏综合征、慢性缩窄性心包炎、慢性心力衰竭等。

⑧物理损伤：放射性肝炎等。

影像学能做的工作与研究前景

弥漫性肝病的共同影像学表现是早期敏感性不高，缺乏异常表现，诊断困难;晚期以肝硬化表现为主;多数为非特异性，确诊主要靠临床、实验室和肝穿刺病理活检;少数具有特异性。

影像学的主要任务：对于有特异性表现的可以做出提示性诊断，即为疾病定性;对于大多数肝病可以根据肝硬化的程度判断病变程度与估计预后，观察有无并发症和判断肝储备功能，即为疾病定量;还可以对伴发的小结节病变指引活检部位，即为疾病定位。因此，影像学在弥漫性肝病的定性、定量和定位诊断中都起到至关重要的作用，尤其是定量诊断，影像学可以挖掘更多的诊断信息，具有良好的研究前景。

1. 有定性价值的弥漫性肝病及其影像学特征

1.1 脂肪肝 指肝脏的脂肪变性，是一类非常值得影像学重视的疾病。在西方，其发病率已达20%~30%，在我国也呈上升趋势，病因分为酒精性和非酒精性，最终可发展为肝硬化。超声、CT和MR均有一定的特征。超声敏感性较高，是良好的筛查工具，近年来用二维超声定量分析肝实质回声强度

(echointensity ,EI)值，或用彩色多普勒超声肝脏灌注方法对脂肪肝进行半定量诊断，均有一定的价值和研究前景。CT不但可以根据密度降低来诊断该病，还可以通过测量CT值来判断脂肪肝的程度，因此，更具诊断价值。但近年有研究者认为其定量准确性受到设备条件的干扰，而采用肝脏与周围腰肌的比值可使其更精确。也有人提出CT的辐射性会影响其在儿童的应用与随访。MR定量诊断脂肪肝成为近几年的研究热点，MR的化学位移同、反相位成像对脂肪肝的诊断有重要价值，可通过测量两者减影后的信号强度来定量诊断脂肪肝。也有研究发现1H-MRS的敏感性及其与病理的脂肪含量的相关性都很好，是一种很有前景的定量分析方法。台湾研究者开发一种直接测量肝内水和脂肪MR信号强度的比值的特殊序列，可以定量获悉脂肪肝程度和全身脂肪分布情况，为代谢性疾病提供更多信息，并明确了新的应用前景。

1.2血吸虫肝病 CT显示肝内钙化最具特征，可呈地图状或网格样钙化、条状钙化、团块状和蟹状钙化，也可伴有门静脉钙化等。超声的网格样回声也较具特征。结合疫区接触史，容易诊断。

1.3原发性硬化性胆管炎 是一种以肝内、肝外胆管慢性进行性炎症性纤维性狭窄、梗阻为主的胆管疾病，病理表现以胆管的短管状狭窄与扩张交替为特征，最终发展为胆汁性肝硬化。超声、CT增强扫描和MR胆胰管成像(MRCP)可显示胆管的这种特征，有重要的诊断价值，诊断的金标准是经内窥镜逆行胆胰管造影(ERCP)和经皮肝穿刺胆管造影 (PTC )。目前研究显示MRCP与ERCP的诊断吻合度最高，且对周边的肝内胆管显示更好，有良好的应用与研究前景。该病晚期出现胆汁性肝硬化，也可以恶变为胆管癌。

1.4继发性肝内胆管胆汁淤积 胆管结石、慢性胆管炎、胆管结石术后是最常见病因。各种影像学检查都可以看到肝内外胆管的原发病变和继发的胆管扩张，病理表现为肝内外胆管狭窄，管壁弥漫性增厚、硬韧、呈条索状，病理诊断为慢性炎症,

即继发性硬化性胆管炎。该病容易诊断，但肝实质纤维化和肝硬化的征象不容忽视。MR对该病具有良好的应用和研究前景。

1.5先天性肝内胆管囊性扩张症(Caroli病) 表现为肝内胆管的先天性异常扩张，胆汁排泄不畅，容易继发胆管炎症与胆系结石，晚期导致胆汁性肝硬化，甚至癌变。根据有无肝纤维化、门静脉高压分为I型(单纯型)和II型(伴肝纤维化和门静脉高压)。超声、CT、MR和ERCP均可显示囊状扩张的肝内胆管，及其伴发的结石情况和肝硬化情况。CT增强的中心点征，提示门静脉被扩张的胆管包绕，较有特征。ERCP与PTC最具诊断价值，但为有创性检查，而MRCP可以三维直观显示囊肿与胆管的关系，是目前最常用的检查技术。

1.6胆管微小错构瘤 属于先天性胆管板发育畸形，非常少见。病理特征是一个von Meyenburg 复合体包含数个扩张的胆管，有不同程度的肝纤维化。影像学可以显示遍及全肝的多发的小囊性错构瘤病灶或形成的肿块。MRCP很具特征，可伴有胆管扩张。

1.7血色素沉着症 分为原发性和继发性，前者为先天代谢疾病，表现为肝内铁含量过高;后者多见于慢性贫血的反复输血等。CT表现为肝密度增高，CT值可达100以上。MR的T2WI和T2*WI 序列可表现为信号降低，具有一定的特征。原发性临床上皮肤呈青铜色和糖尿病等表现可提示该病，确诊靠肝活检和血DNA检测。继发性者，结合原发病、反复输血史，脾脏肿大等，不难诊断。肝豆状核变性、肝糖原累积症和药物的肝脏贮积，如乙胺碘肤酮、胶质二氧化钍均可以导致肝密度增高，一般必须结合病史和临床其他检查，才能鉴别。肝豆状核变性在CT上呈高密度结节，MR呈稍短T1、T2的结节。当肝糖原累积症继发脂肪变性时，CT上也可呈现为密度降低，确诊要靠活检或血液DNA检测。

1.8柏-查氏综合征 由肝静脉和(或)下腔静脉狭窄，甚至闭塞导致的肝静脉回流障碍性肝病，晚期表现为肝硬化，许多病人被长期误诊为肝硬化而失去了最佳治疗时机。因此，提高对该病的认识至关重要。影像学表现极具特征，是诊断该病的主要手段。超声、CT和MR均可显示肝静脉或下腔静脉肝段狭窄或闭塞，继发肝脏淤血增大，CT出现肝脏花斑样强化，肝静脉不强化、下腔静脉缺如，及体静脉侧支循环形成，结合临床下肢水肿等表现，可提示该病的诊断。但检查时忽略对肝静脉与下腔静脉的观察是导致误诊的关键。超声、CT和MR有时对狭窄静脉显示不清，也是造成误诊的主要原因。肝静脉和下腔静脉造影是诊断的金标准，其可直接显示病变血管。

1.9在弥漫性肝病基础上出现的结节病变 通过彩色多普勒超声检测血流情况，CT三期增强扫描和MR平扫与多期增强扫描可观察其动脉供血的情况，对进一步判断其恶变程度有重要价值，但对于早期小于1 cm 的结节，诊断存在困难时，可以在影像引导下进行活检。超声、CT和MR对肝硬化的恶变结节的诊断有一定价值。从目前的研究看，MR略优于B超和CT，更容易发现早期的恶变结节。超声成像技术发展较快，对肝脏小结节的定性诊断准确率也在提高。

1.10 放射性肝损伤 接受放射治疗后的病人肝脏出现异常的影像学表现，病理上出现肝细胞肿胀、肝静脉闭塞，晚期可出现肝硬化。CT表现较具特征，可见与照射野一致的肝密度减低区，增强后出现延迟强化;在肝硬化基础上的放射损伤则表现为该区域过度强化;在脂肪肝基础上的放射损伤，则表现为照射野的高密度。结合放射治疗史，诊断不难。其他影像学检查的报道较少。随着我国放射治疗，尤其是适形治疗的增多，对该病的认识也应提高。如何早期诊断该病，也是值得研究的课题。

以上肝病，只要注意识别影像学特征，结合临床多能做出定性，甚至定量诊断。

2. 判断病变程度与估计预后

弥漫性肝病的共同特点是早期影像学表现正常，晚期表现为肝硬化。从早期到晚期，其病情演变过程是渐进的，中间都有一个肝纤维化的过程。因此，影像学表现有利于病程的判断。

2.1 肝纤维化程度的诊断 对肝纤维化程度的影像学判断，是目前研究的一个热点和难点问题。也是减缓肝纤维化进程的重要环节。我国是肝病高发区，重视影像学的肝纤维化和肝硬化程度的评估，对治疗有重要价值。从目前研究看，影像学对肝纤维化的S3、S4期确有诊断价值，对S2有诊断可能。主要的影像学检查方法有彩色多普勒超声的血流观察、超声实时弹性成像(Ultrasound--d transient

elastography )、CT灌注成像、MR弥散加权成像和ADC值测定、肝MR弹性成像以及MR灌注成像。主要表现为肝灌注血流量下降、扩散受限及弹性降低。其中超声弹性成像和肝MR弹性成像和弥散加权成像，无需使用对比剂，更有研究前景和实用价值。超声弹性成像对IV期肝纤维化显示的敏感度为87%，特异度为91%;对S2～S4期肝纤维化显示的敏感度为70%，特异度为84%。MR弹性成像对S4期肝纤维化显示的敏感度可达98%，特异性可达99%;对S2～S4期肝纤维化显示的敏感度为86%，特异性度为85%。ADC值测定时，有报道b值在200或400较为合适，也有报道b值在600或1 000较为合适;肝硬化Child

C级ADC值降低明显，Child

A、B级也有降低，提示对肝硬化有一定的诊断价值，但对早期肝纤维化分级病理对照的研究尚无大宗报道。多中心多种影像比较的大宗研究也未见报道。

2.2肝硬化程度和肝储备能力的诊断 超声越来越多地用于肝硬化程度的研究。用高频超声及二次谐波成像、局部放大图像、调节聚焦和适当降低增益等 5种超声附加方法观察肝表面被膜形态的异常程度及半定量化分级对肝纤维化、肝硬化的诊断有一定价值。评价标准分为 5个等级 :肝被膜细而平整为 0级 ;肝被膜轻度增厚、回声增强为Ⅰ级 ;肝被膜增厚、呈细水纹状欠平整为Ⅱ级 ;肝被膜明显增厚、呈小结节状或节段状不连续为Ⅲ级 ;肝被膜明显增厚

,呈波浪状凹凸不平为Ⅳ级。超声积分(对肝脏表面、边缘、实质和肝内静脉四方面检查的综合积分)及超声与血清肝纤维化指标联合应用对肝纤维化无创定量诊断以及为肝硬化的诊断提供半定量指标，具有较好的应用前景。

虽然CT诊断早期肝硬化价值有限，但CT分级也可以确定肝硬化的程度，并估计预后，对评估肝储备能力有一定价值。主要CT表现：①肝脏形态异常，肝脏逐渐变小，以右叶为甚;密度逐渐变低到结节样;肝边缘逐渐呈现波浪状到锯齿状;肝裂增宽等。②门静脉高压征象，门静脉增粗，门静脉属支增粗、迂曲、弩[b1] 张，侧支循环建立;脾增大;肠系膜淤血;腹水等。

不同病因的肝硬化形态可不同。以门脉性肝硬化为例，其CT分级为：1级，肝脏密度均匀正常，形态可正常或轻度变形，脾不大，亦无其它门脉高压征;2级，肝密度略不均，肝边缘尚光整，肝容积略缩小，肝局部容积有萎缩，尤以方叶明显，脾轻度增大，或有2~3种轻度的门脉高压征;3级，肝实质密度不均，结节状，肝边缘不光整，肝裂增宽，肝形态失常，肝容积缩小，有3~4种门脉高压征并少量腹水。4级，肝实质密度不均，可见明显结节，肝边不光整，呈锯齿状，肝裂明显增宽，大于2cm，肝容积明显缩小，有明显的门脉高压征达4种以上并大量腹水。一般肝硬化分级愈高，预后愈差。结合肝容积的测量，对判断肝储备功能，和对肝移植的指征选择都有价值。

近年利用多层螺旋CT进行肝灌注的研究增多，发现不同的肝储备功能，肝血流灌注参数的门静脉灌注量(hepatic

portal perfusion, HPP)、肝总灌注量(total liver

perfusion,TLP)、肝动脉灌注指数(hepatic arterial perfusion index，HAI)和门静脉灌注指数(portal

perfusion index，PPI)均出现异常，早期肝动脉与门静脉灌注均呈现下降，晚期肝动脉灌注代偿性增加，但总灌注仍呈下降趋势，所以HPP的进行性下降与肝储备功能的程度相关性较好。如果将肝容积测量与CT灌注相结合，可以提高其相关性。除此之外，肝CT灌注对于肝硬化后血流动力学的改变会有新的评价指标的出现，有研究前景。

2.3 肝硬化继发门脉高压及其血流动力学改变的影像学诊断 影像学对评估门脉高压的程度更有重要价值：如门静脉主干扩张的程度，门静脉属支静脉曲张并侧支循环形成的范围与程度，多层螺旋CT的三维血管重建非常有临床意义，尤其是64层CT的普及，使得门静脉成像容易且影像清晰，也使得研究门静脉侧支循环的形成状态、门腔分流情况以及胃肠道出血的风险评估都成为了可能。另外CT或MR对脾肿大程度、腹水范围与程度及是否合并胸水等的诊断，都对临床预后的评估有重要价值。利用超声彩色多普勒技术也可以对肝硬化门静脉血流量进行半定量测算。若要评估肝门静脉的血流是否存在逆肝血流，门静脉造影仍是金指标。

此外，超声作为一种工具，对于急性肝功能衰竭的程度及其预后能做出影像学评估，对显示肝坏死结节具有一定价值。但MR对此能否有更好的价值尚有待研究。

3.引导肝穿刺病理活检

由于多数肝脏弥漫性疾病在影像学和临床上缺乏特异性，且病因复杂，有恶变的可能，因此，肝穿刺病理活检有时是非常需要的。在影像学的引导下穿刺，可以更有的放矢地穿刺病变明显区，并避开重要血管和胆管，对早期发现并发症也很有价值。超声引导穿刺最方便与灵活，临床应用最广。

不同影像学技术的诊断价值

超声对弥漫性肝病的早期敏感性高于CT平扫，尤其对于肝纤维化程度的判断要优于CT平扫，但随着多层螺旋CT灌注成像和MR多种序列的应用研究的不断开发，有望提供更多的诊断信息。超声弹性成像值得关注。三维超声、肝脏立体成像、肝内血管三维成像能为诊断肝脏弥漫性病变提供更丰富的信息。

CT有助于弥漫性肝病的诊断，对肝硬化和脂肪肝的确诊有重要价值，还可了解病变程度;对胆源性和血管源性疾病的诊断价值较高;对肝密度增高的疾病，需密切结合病史和其他检查结果。CT灌注成像和门静脉三维重建值得关注。

MR检查有利于进一步明确肝炎、肝硬化、含铁血红素沉积等病变的诊断。对胆管和血管病变的显示也有独到之处。MR的DWI、MRS 和弹性成像值得关注。

血管造影对淤血性病变和门静脉高压侧支循环状态的确诊有重要价值。

核素扫描对肝脏的功能、血流动力学、代谢，甚至受体的改变有较高的诊断价值。

总之，随着影像学技术的发展，对肝脏弥漫性病变的认识会越来越深入。充分认识其病因的复杂性，不断挖掘新的诊断信息，关注病变新的定性和定量诊断价值，开发新的检查技术，尤其是MR的应用，都具有广泛的研究前景。在诊断时尽可能密切结合临床，开展肝活检和DNA检测是提高该病诊断准确性的重要方法。

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！