胫后动脉皮支皮瓣修复踝部软组织缺损

张铁慧 孙焕伟 梁武 任远飞 董玉金 杨卫东 张洪权 王春生

【摘 要】 目的 对胫后动脉皮支皮瓣的应用进行探讨。方法 用胫后动脉皮支皮瓣以螺旋桨式旋转修复或以滑行推进的方式修复内踝软组织缺损6例、前踝软组织缺损3例、足跟后侧的软组织缺损13例。结果 22例移植组织成活21例，1例皮瓣尖端坏死，经换药二期植皮。成活率95.5%。经3-20个月随访皮瓣受区皮肤外观、质地良好。结论 胫后动脉皮支皮瓣是修复内踝、前踝、足跟后侧软组织缺损的较佳方法。

【关键词】 皮支皮瓣 踝部 软组织缺损

Repair soft tissues defect on ankle with flap of cutaneous branches of posterior tibial artery ZHANG tie-hui, SUN huan-wei ,LIANG wu, REN yuan-fei, DONG yu-jin, YANG wei-dong, ZHANG hong-quan, WANG chun-sheng Department of Hand Surgery ,Dalian Municipal Hospital ,Dalian 116033,Liaoning Province ,China

Corresponding author : ZHANG tie-hui, Email: tiehuizhang@hotmail.com

【Abstract 】-ive To explore the application of the flap of cutaneous branches of posterior tibial artery. Methods from July 2008 to October 2013, a flap with the pedicle called cutaneous branches of posterior tibial artery were used to repair by means of pedicled propeller flaps and advancement flaps, 22 cases received the treatment ,6 cases for the defect on the part of medial malleolus ,3 cases for anterior malleolus ,and 13 cases for heel .Results All the flaps which consisted of pedicled propeller flaps and advancement flaps survived completely on 21 cases and the flap with distal necrosis on 1 case, which was repaired by dressing change and second-stage skin graft. The survival rate is 95.5% and the appearance and texture of the skin were excellent. Conclusion The flap of cutaneous branches of posterior tibial artery is an safety and ideal method to repair the defect on the part of medial malleolus , anterior malleolus ,and heel.

【Key words】 Posterior tibial artery ; Foot and ankle ; soft tissue defect

胫后动脉皮瓣自设计应用以来，临床上得到一定的应用。但是它以牺牲小腿的胫后动脉为代价，而且血管蒂解剖位置较深，临床应用有限。皮支皮瓣的概念引入之后，胫后动脉皮瓣得到了广泛的应用。我院自2008年8月～2013年10月应用胫后动脉皮支皮瓣以螺旋桨式旋转修复或以滑行推进的方式修复内踝软组织缺损6例、前踝软组织缺损3例、足跟后侧的软组织缺损13例。效果良好，对该皮瓣的血管蒂以及皮支的解剖积累了一定的临床经验，报道如下：

临床资料

本组共22例，其中男性17例，女性5例;年龄18～48岁;皮瓣移植方式：原位螺旋桨式旋转19例;顺行岛状皮瓣滑行推进3例。皮瓣最小面积6cm*4cm,最大面积18cm*7cm;修复缺损部位：内踝、前踝、足跟后侧的软组织缺损。

手术方法：原位螺旋桨式旋转移植：1手术前常规应用多普勒血流探测仪对胫后动脉血管及皮支进行探测评估，于体表标记出胫后动脉皮支的穿出点，一般在内踝上方4～7cm范围内。2：依受区软组织缺损的情况以及皮支穿出点的情况设计皮瓣的旋转点，一般在内踝上7～10cm的范围内。3：切开皮瓣的外侧缘，打开小腿深筋膜，确认胫后动脉皮支皮瓣的皮支。此时需要测量皮支穿出点距软组织缺损区最远端的距离，此距离既是皮支穿出点到皮瓣近端的长度。4：向近端切开皮瓣的皮缘，在深筋膜下分离，此时可能遇到胫后动脉的其他皮支，先行血管夹夹毕，如皮瓣血运良好，可结扎其他皮支。5：以皮支为中心旋转皮瓣90 º～180º，将皮瓣受区缝合，供区行全厚植皮。

结 果

22例移植组织成活21例，1例皮瓣尖端坏死，经换药二期植皮。成活率95.5%。经3～20月随访皮瓣受区皮肤弹性、温度良好。痛温觉有一定的恢复。

讨论

随着显微外科应用解剖研究的不断发展，目前可供皮瓣移植切取的供区有70多处。胫后动脉皮瓣因其血管蒂解剖位置深，且要牺牲一条胫后动脉，临床上应用日益受限，但随着皮支皮瓣概念的引入，胫后动脉皮支皮瓣得到了一定的应用。特别是对踝部、足跟后部的软组织缺损，胫后动脉皮支皮瓣有着较大的优势。

1：不牺牲主干血管。带血管蒂旋转时，如果位置邻近，不必切断胫后动脉主干;游离移植时，皮支血管常常可直接与受区血管吻合。

2：皮瓣切取简单。手术时无需解剖胫后动脉主干，可明显缩短手术时间。

3：供区损伤明显减轻。手术中无需解剖胫后动脉主干，可避免损伤胫后深神经及相关分支。对小腿肌肉及软组织的供血无影响。

螺旋桨式旋转：切取皮瓣时，要先切取皮瓣的拟旋转皮支的远端，待旋转点确定后，再依据皮肤缺损区最远点至皮支的距离确定皮瓣近心端的长度。有些病例皮支由胫后动脉发出后向近心端走行一定的长度后，再穿进深筋膜，这类病例不必进行螺旋桨式旋转，皮瓣解剖完毕后直接向受区滑行移位即可完成皮瓣的修复目的。

关于修复部位：胫后动脉皮支皮瓣以螺旋桨式旋转时可以修复内踝、前踝、足跟后侧的软组织缺损。对于距离胫后动脉皮支传出点较远的部位，修复难度较大。

皮瓣的切取范围：胫后动脉沿途发出1～7条直接皮动脉或肌皮动脉，各皮支在穿出深筋膜后分为上行支和下行支，而且彼此之间有吻合。因此，用单独一条皮支既可供养原生理状态下2～3条皮支所供养的皮瓣组织。本组病例中供养一条皮支区域的10例，二条皮支区域的11例，三条皮支区域的1例。术后出现了皮瓣尖端的坏死的一例病例即是切取三条皮支供养的区域。术者体会：皮瓣的切取范围以1～2条皮支为宜。皮瓣切取较小时，可直接旋转缝合;皮瓣切取较大时，特别是术中需要切断另外一条皮支时，可以在皮瓣的周边找一只浅静脉，旋转后与受区的临近静脉吻合，以增加皮瓣的静脉回流。螺旋桨式旋转时注意皮支不要旋转过急，要将旋转的角度均匀的分配到皮支的全长，以免影响供血。

参考文献

1 罗锦辉，罗力生，陈林峰，等.小腿及足踝部软组织缺损的显微外科治疗.中华显微外科杂志，1996，19：114.

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4 宋修军，邵旭建，曲永明，等.小腿内侧胫后动脉皮支皮瓣的解剖与临床应用。中华整形外科杂志2006，7：252-255.

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