退行性腰椎滑脱与退行性腰椎不稳均是造成中老年腰背痛和或神经功能障碍的常见原因。目前，对于两者的病因学、病理学及发病机制均有较深入的了解，但临床当中对于两者的关系仍存在许多混淆点，如不稳是否包含着滑脱，滑脱是否就说明不稳等。且未见对两者之间的关系进行报道的文献，导致临床诊断错误及治疗方面是否融合存在偏差。本文对于两者之间的病因学及病理发病机制等方面进行简要的综述。

1 退行性腰椎滑脱与不稳的病因学

1.1 退行性腰椎滑脱的病因学 退变性腰椎滑脱多发生在5O岁以上，患者常有腰背痛、间歇性跛行、神经根受累等表现口]。既往的研究发现男女比例为1：4，且多发生在L ～ 节段，以前滑脱多见l2]。其病因是多因素的，妊娠、全身关节韧带松弛和卵巢切除是其易患因素 ]。此外，小关节矢状位角度的增加也是其发病的重要相关因素。导致退行性脊柱滑脱的局部主要因素如下。a)小关节突的骨关节炎使关节面丧失了正常的结构支撑 .b)韧带稳定作用的功能障碍l5]和肌肉的无效稳定 J。

对于椎间盘退变是否是其病因仍有争议，通常的观点是椎问盘的退变导致了节段间矢状面的不稳定，最终导致了前后节段的退行性滑脱 ]，也可出现额状面的滑脱。但是Kalichman等 前瞻性研究表明椎间盘的退变并不是退行性腰椎滑脱的必要条件。Eubanks等 更是通过对647例退变椎间盘与关节炎的患者进行研究，表明小关节的退变发生在椎间盘退变之前。

1.2 退行性腰椎不稳的病因学退行性腰椎不稳其病因主要起源于椎间盘的退变。随着年龄增长，负重和运动负荷加大，不断的磨损和微小损伤使椎间盘厚度变薄，退变椎间盘水合能力下降，水分由出生时的9o%逐渐下降至成人的7O 。髓核黏多糖减少，弹性及膨胀效能减低。纤维环因磨损产生网状和玻璃样变性，失去韧性并开始增厚。软骨板退变，失去正常的光泽和弹性，变薄，可出现软骨囊样变性和软骨细胞坏死，从而一处或多处出现裂隙。纤维环在长期负重和活动中，持续、反复的应力可使附着处发生松弛、脱落。退变版)，2008，34(1)：14-18.

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(5)：911—9】3.

作者简介：黄江鸿(1982一)，男，技师，深圳市第二人民医院创伤骨科，518035。

严重时形成椎间隙双凸状变形，退变后期引起椎间隙狭窄。

2 退行性腰椎滑脱与不稳的病理过程

2.1 退行性腰椎滑脱的病理过程 Wiltse等El o3所建立的腰椎滑脱分类中对于退行性腰椎滑脱的描述如下。多见于L ～ 节段，主要由后方的小关节退行性改变而引起，而并无峡部异常，同时该节段的椎间盘由于该节段的过度活动而产生明显的退变，以及继发性的一系列改变导致椎体间的半脱位。Grobler等口妇研究认为，在诸多因素中，关节突关节在退行性骨关节炎出现后，关节囊、韧带松弛、导致脊柱问关节对抗水平剪切力的能力明显下降，是退行性脊柱滑脱的主要病理基础。

但有学者认为退行性腰椎滑脱最初的退变始发于问盘的退变，此后发生的一系列退变，包括椎间隙狭窄、黄韧带肥厚、椎体骨赘形成、软骨下硬化和关节突关节增生等 ]。进而除了在矢状面上出现节段性不稳定发生退变性滑脱外，还可在额状面上出现侧滑脱，即退变性脊柱侧弯 ]。

2.2 退行性腰椎不稳的病理过程Kirkaldy—Willis等El2]提出脊柱不稳定自然过程的概念将退行性脊柱不稳变分成3个阶段。a)早期退变期，也称功能失常期或功能障碍期，此期椎间盘退行性变程度较轻，病理解剖发现小关节囊稍松弛，关节软骨轻度纤维化，椎间盘1～2期退变，临床症状一般较轻.b)不稳定期，此时椎间盘退行性变进一步加重，呈2～3级退变，纤维环松弛、膨出，关节软骨退行性变明显，小关节囊松弛加重，影像学检查可见椎体及小关节轻度骨质增生。

此期最容易发生椎问盘突出，并出现相应临床症状;C)固定畸形期，也称再稳定期，此时椎间盘高度明显减低，椎问盘退变达3～4期，椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生，小关节软骨退变、纤维化。由于关节突关节及椎间盘周围骨赘的形成，可以使脊柱重新获得稳定。从某种意义上讲这可以视为机体的一种保护性反应。但固定畸形的出现可能导致或加剧中央椎管和神经根管的狭窄，从而使脊髓和神经根出现受压症状。

3 退行性腰椎滑脱与不稳临床症状方面

3.1 退行性腰椎滑脱的临床症状最可能与退行性腰椎滑脱症状、体征相联系的原因如下。a)小关节的退变和半脱位l1副_b)节段间不稳造成关节韧带的松弛和肌肉稳定功能的下降;c)椎管狭窄和椎间孔的狭窄口 。退行性腰椎滑脱可进一步导致椎管狭窄n引，并且常常与腰腿痛相关1]引。由于以上原因，退行性腰椎滑脱可产生神经源性跛行、根性疼痛以及机械性下腰痛等典型症状。

3.2 退行性腰椎不稳的临床症状退行性腰椎不稳主要有以下几种症状_】 。a)下腰部局限性疼痛伴或不伴臀部或下肢的放射痛Ib)活动或轻微用力即可诱发下腰痛;c)卧床或用腰围和支具外固定治疗常可缓解症状。这可能是因为支具固定后限制了腰椎的过度活动，使中性区的运动范围减小，从而减轻了腰部的疼痛;d)休息或理疗按摩症状可缓解，这可能是因为休息时使骶棘肌松弛所致。国外文献还报道了某些患者腰部有被“卡住”的感觉，即“不稳交锁”现象 ，其表现应该说是与一部分退行性腰椎滑脱相一致的。腰椎滑脱也可引起类似不稳的症状，这也说明一部分滑脱病人确实存在腰椎的不稳。用于诊断腰椎不稳的3个最重要的临床试验如下l】 a)不稳试验：让患者尽量向前弯腰，然后直起腰部，如果患者因为突发腰痛而不能直起腰部为阳性;b)疼痛试验：让患者平卧做直腿抬高，然后缓慢放下。如果患者因为突发剧烈腰痛而使腿突然放下为阳性;c)腰部断裂恐惧征：活动时突发腰痛，进而产生腰部即将断裂的恐惧感为阳性。

4 退行性腰椎滑脱与不稳的X线表现

4.1 退行性腰椎滑脱的X线表现退行性腰椎滑脱的分度目前仍以Meyerding分类最为常用。其分类方法为在侧位x线片上计算发生滑脱的上位椎体相对于下位椎体的滑移百分率，来确定滑脱的程度。具体为滑移小于25 为1度;滑移25 ～49 为2度;滑移50%0～74 为3度;滑移75 ～99 为4度;滑移大于100 为5度。重度滑脱除向前移位外，并向下移位 。

4.2 退行性腰椎不稳的X线表现尽管对于诊断退行性腰椎不稳的过屈过伸侧位片仍存在争议l2 。 ，但由于其较为简便和实用，目前仍普遍应用。大部分学者同意的标准为椎间活动度大于4 mm或角度变化大于15。作为诊断依据。当然我们也可以对退行性腰椎滑脱的患者进行动力位拍片判断其稳定性。但有学者认为，有症状的腰椎滑脱在滑脱的节段放射学上并不能证明其不稳定 引。

5 退行性腰椎滑脱与不稳的治疗

5.1 退行性腰椎滑脱的临床治疗对于轻度腰椎滑脱一般采用保守治疗，治疗方式包括腰部制动、腰部支具或腰围的保护、平时的腰背肌功能锻炼、避免外伤以及对症治疗。对于长期持续腰部疼痛保守治疗无效或滑脱程度重的患者采取手术治疗，治疗原则是椎体横突、棘突、小关节突或椎间隙植骨融合加邻近椎体间的内固定。

5.2 退行性腰椎不稳的临床治疗 对退行性腰椎不稳的患者首先选择非手术治疗，治疗方式包括急性期的腰部制动、行走时腰部支具或腰围的保护、平时的腰背肌功能锻炼以及肥胖患者的减肥。对于长时间非手术治疗无效后在患者同意和要求的情况下采取手术治疗。手术治疗方式如下。a)单纯后路椎体横突、棘突以及小关节突植骨融合;b)后路椎弓根钉固定加椎体横突、棘突或小关节突植骨融合的方式;C)前实用骨科杂志第17卷，第1o期，2011年10月路单纯椎间隙植骨融合和前路椎间隙植骨融合术。

6 退行性腰椎滑脱与不稳关系的探讨

由于腰椎不稳很难被确切的定义，他是否包含着滑脱，虽然影像学评估脊柱的退变被广泛的应用，但是对于不稳诊断的有效性仍存在较大的争议。因为正常情况下的较大范围运动常和病理下的运动存在潜在的重叠。Panjabi等 。 对腰椎节段性失稳进行的重新定义，即在生理负荷下，脊柱的稳定系统将脊柱运动的中性区域维持在生理范围内的能力减退，从而出现脊柱的畸形、神经症状和不能忍受的疼痛。该定义提出的中性区的变化即在中性区域内，脊柱活动时受到的阻力较小，脊柱容易发生移位，在中性区域外，脊柱活动时受到的阻力明显增大，脊柱不易发生移位。所以中性区域的变化比整个脊柱运动范围的变化对发现腰椎节段性失稳更精确。

由于该定义强调了脊柱运动过程中的质变和脊柱的稳定系统在维持脊柱稳定中的作用而被广大学者所接受，以前因为不能测量活体的腰椎运动中性区，故限制了该定义的临床应用。Hasegewa等 于2008年使用一种手术中测量系统对活体中性区进行了有效的测量，其结论是退行性腰椎滑脱的脊柱节段问有更低的屈曲稳定和较高的中性区。故可认为腰椎滑脱后其稳定性是增加的。Matsunaga等于2000年报道了一组145例退变性脊柱滑脱10年至l8年的非手术治疗结果结果发现，只有30%的滑脱程度上有加重，无神经症状组中76 的患者在随访过程中症状无加重，仍可继续非手术治疗;而有神经症状组中83 的患者在随访过程中其症状进一步加重而须行手术治疗。这从另外一个侧面也说明大部分滑脱后的节段间是稳定的，其并没有因为不稳而导致进一步的滑脱。

总之，对于退行性腰椎滑脱和不稳，我们不能将两者完全隔离开，但更不能混为一谈。退行性腰椎滑脱的致病因素是多元性的，而退行性腰椎不稳的病因多起源于椎问盘的退变。退行性腰椎滑脱的病理变化是否起源于椎间盘的退变仍存在争议，是椎问盘的退变导致小关节的退变还是小关节的退变使运动范围加大促进了椎间盘的退变，还有待于进一步研究。腰椎的滑脱并不一定说明腰椎存在不稳，腰椎的不稳的病理变化达到在稳定时也可不发生滑脱的改变。同时，在何种不稳情况下将会发生滑脱仍需进一步研究。

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