重症胸外伤不同手术时机临床治疗效果的对比研究

西安交通大学第二附属医院胸外科

李少民

(陕西省西安市西五路157号，710004)

[目的] 探讨重症胸外伤合并胸壁软化不同手术时机的临床疗效。方法 对比研究了49例重症胸外伤救治的临床资料。结果 早期手术26例患者全部存活，无一例死亡，效果满意;晚期手术23例患者1例死亡。结论 重症胸外伤患者早期行手术内固定治疗，辅以呼吸机辅助呼吸，可大大改善患者的缺氧状况，减少气管切开，缩短呼吸机辅助时间，明显缩短恢复期，并未加重肺损伤和增加死亡率。

[关键词] 重症胸外伤，ARDS，内固定，连枷胸

Contrast Research Of Clinical Efficacy In Severe Thoracic Injury

In Different Time Operation

The Department Of Thoracic Surgery Of The Affiliated Hospital, XI’AN Jiao Tong University

LI Shaomin , Zhou Bin, Zhang Jin, Jiang Jiantao, Qiao Zhe, Zhang Wei, Ma Yuefeng, Kong Ranran

(No. 157 , XiWuLu , XI’AN city , SHANNXI Province)

[Abstract] -ive:To investigate the clinical curative effectin severe thoracic trauma within different operation time. Methods:The clinical data of49 Cases with severe thoracic traumawas contrast studied. Result: 26 Cases who was performed early operation all survived, no death, effect was satisfaction; 23 Cases who was performed later operation one death. Conclusion:It may improve patient’shypoxia condition, lessen incision of trachea, decrease assistant respiration time, shorten restoration period, do not aggravate lung injury and increase mortality in early internal fixation operation of patients with severe thoracic trauma .

[Key Words]Severe Thoracic Injury/Trauma，Internal Fixation，ARDS，Flail Chest

重症胸外伤多伴有肺组织损伤和胸壁完整性破坏，从而导致循环、呼吸功能严重紊乱，特别是呼吸功能衰竭。急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是胸外伤或以胸外伤为主的复合创伤的严重并发症，也是导致胸外伤患者死亡的主要原因之一[1]。据统计，其死亡率高达20%~50%。传统的观念认为，早期手术加重肺组织损伤，增加手术死亡率，手术一般在患者平稳以后进行。作者对我院于2008年3月~2011年1月对49例重症胸外伤患者不同手术时机及结果进行对比分析，总结如下。

1.临床资料

1.1一般资料 自2008年3月~2011年1月，我科共收治重症胸外伤患者49例，其中观察组(A组)26例早期手术治疗;对照组(B组)23例，均为外院转入患者，由于伤后时间较长，痰液堵塞和肺部感染较重，经治疗好转后行晚期手术;男40例，女9例，年龄最小21岁，最大81岁，平均51.5岁。受伤原因主要是：车祸36例，挤压伤5例，高处坠落伤8例。其中单侧连枷胸32例，双侧17例，均伴血胸、气胸或血气胸，伴休克7例，合并胸骨骨折5例，膈肌破裂2例，颅脑损伤5例，肩胛骨骨折11例，锁骨骨折16例，椎体骨折6例，骨盆骨折8例，四肢骨折13例。两组在年龄、性别、受伤原因及合并伤上无明显差别。入选标准：多根多处肋骨骨折(4根以上)合并胸壁软化及呼吸窘迫综合症(ARDS)。按手术时机分组：受伤后72小时内手术者为早期手术(A组)，72小时后手术者为晚期手术(B组)。

1.2临床表现 患者入院时神志清、烦躁，或有谵妄、嗜睡，全身冷汗，均有呼吸短促、呼吸困难、发绀、心动过速，体检有胸壁反常呼吸等。胸部X线或CT检查发现肺内广泛性斑点状或片状高密度影伴有血胸和/或气胸。化验：A组：动脉血气分析氧分压(PaO2)为53.2±12.3mmHg，二氧化碳分压(PaCO2)为42.3±22.5mmHg，氧合指数(PaO2/FiO2)为162.3±49.6mmHg。B组：PaO2为55.2±17.7mmHg，PaCO2为54.2±18.8mmHg，PaO2/FiO2为188.3±53.3mmHg。

1.3治疗方法 患者入院立即常规检查，床头常规拍片，如情况允许，或在气管插管人工辅助呼吸的情况下行胸部CT及胸廓三维重建，A组同时安排急诊手术。如有大量血胸、气胸应及时行胸腔闭式引流术。同时请相关科室会诊，积极治疗其它脏器损伤。术后常规带管机械通气治疗，A组26例患者，其中气管插管22例，气管切开4例;用3~10cmH2O呼气末正压通气(PEEP)，并根据患者病情变化及血气分析监测，随时调整呼吸机参数;B组均为外院转入，入院后均急诊气管切开，呼吸机辅助呼吸，支气管镜灌洗吸痰等治疗好转后手术。两组均充分有效的抗感染治疗、抗酸、抗氧化治疗和激素治疗。

1. 4手术方法 两组手术方法一致，使用固定材料相同。手术切口分胸部沿肋骨走行切口和胸骨正中切口两种，手术在胸腔探查，内脏损伤处理完毕后于胸部切口找到骨折断端，用电刀游离骨折两断端肋间肌肉和筋膜2~3cm，应用环抱式肋骨固定器固定肋骨骨折，肋骨固定器走向应与肋骨走向一致，并根据胸部弧度，调整肋骨固定器沿肋骨长轴的弯曲度;胸骨固定时，游离开胸骨断端上下胸骨缘，放置固定器，胸骨肋软骨关节骨折采用钢丝缝合固定，术后常规胸带包扎。使用肋骨钢板最少4个，最多25个，平均12.8个。胸骨钢板1~2个，锁骨骨折及四肢骨折胸部处理完后同时手术。

2.结果

观察两组患者治疗前后动脉血气、氧合指数(PaO2/FiO2)、基础生命体征变化、疼痛程度、主动咳嗽、下床活动时间、平均住院日、机械通气辅助时间、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病死率以及胸片情况。A组26例患者全部存活，无一例死亡。胸片改善时间最快第3日，最长9天。B组23例患者1例死亡，这例患者合并肺气肿，死亡原因为呼衰合并肾功衰。两组患者血气分析显示：SAT、PO2、PCO2、PaO2/FiO2在手术前后均有显著改善，无显著差别;疼痛程度手术后明显减轻、主动咳嗽增加。数据采用(x±s)表示，t检验。(见表1、2)。

表1两组临床资料比较

人数(n)手术时间 肺不张 气管切开 使用固定器入院疼痛级别

观察组 26 27 2 4 13.4 Ⅲ

对照组 23 177﹡ 16﹡ 23﹡ 12.2 Ⅱ～Ⅲ

﹡注：P

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