刘浩1，白春宏2

摘要：肠道功能障碍已经逐渐被认为是脊髓损伤病人治疗过程中遇到的最主要问题之一。脊髓损伤后的肠道管理是指通过最小程度的物理手段和药物干预，使脊髓损伤病人获得定期的和规律的肠道排空，减少相关症状的发生率。一个有效的肠道管理能够降低各种肠道并发症的发生率，提高患者的生活质量。本文就脊髓损伤病人的肠道管理研究进展进行综述。武警医学院附属医院骨科白春宏

关键字：脊髓损伤；肠道管理

Bowel management in patients with spinal cord injury

Liu Hao, Bai Chun-hong

（Liu Hao, the master of orthopedics, Affiliated Hospital of Logistics University of Chinese People's Armed Police Forces. E-mail: 1014645341@qq.com. The major is clinical and basis in spinal trauma. Bai Chunhong, M.D., PhD., attending doctor, Department of orthopedics, Affiliated Hospital of Logistics University of Chinese People's Armed Police Forces, Tianjin 300162,China. E-mail: baich991@sohu.com. The major is spinal trauma and minimally invasive spine surgery.）

Abstract: Bowel dysfunction has been one of the major issues in the treatment of patients with spinal cord injury. Bowel management aims at helping patients with spinal cord injury achieve regular and predictable emptying of the bowel, decrease the incidence of relative symptoms and use minimum necessary physical or pharmacological interventions. An effective bowel management can reduce the incidence of intestinal evacuation and improve patients’ life quality. In this paper, advances in the bowel management in patients with spinal cord injury have been reviewed.

Key words: spinal cord injury; bowel management

1引言

脊髓损伤患者除了运动和感觉障碍，通常还有自主神经功能障碍，主要包括心血管、性、膀胱和肠道功能障碍1。Worsoe 2 等报道大约30%的脊髓损伤患者认为结、直肠功能障碍要比膀胱和性功能障碍对自身生理和心理的影响更大。脊髓损伤后结、直肠道功能障碍主要表现为便秘、大便失禁、自主反射失调、肠道屏障损伤等3 。在严重的情况下，还将出现肠道细菌移位和内毒素血症，增加了全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征发生率4。Simpson 5 等在一个1200例脊髓损伤患者与1200例年龄和性别相匹配的对照者调查中发现肠道功能障碍影响62%的脊髓损伤患者生活质量而对照组只有8%。肠道管理目的是在一个合理的时间和地点实现有规律的、可预测的肠道排空，减少便秘、大便失禁、自主反射失调等相关症状的发生率6 。Correa7 等研究发现通过肠道管理，肠道便秘的发病率减少到8.8%，手刺激排便从53%下降到37%，56%的病人取得了较好的效果。因此，建立一个有效的肠道管理对于每一个脊髓损伤的病人来说是必要的。

2脊髓损伤后结、直肠的病理生理

脊髓损伤后，肠道和大脑的神经联系受到严重损害，虽然肠神经系统可以保持独立性，但是中枢神经系统在协调肠道功能发挥着重要的作用，当肠道失去中枢神经控制时，其与随意性和反射性有关的复杂活动会受到损害，肛管括约肌、提睾肌及球状海绵体肌的协同运动消失。当支配肠壁平滑肌和肛管括约肌的副交感神经功能受损，刺激肠道蠕动减少，肠内容物推进缓慢，水份过度吸收出现大便硬结和便秘现象。当支配肛管外括约肌的阴部神经作用丧失，则出现外括约肌舒缩紊乱，表现为做Valsaval动作或直肠自身内压增高时，外括约肌的栓驰反应消失，导致排便障碍。同时因静息状志下肛管外括约肌紧张度下降可发生失禁。8。

脊髓损伤水平及程度决定了对结肠动力影响程度和动力丧失类型。根据脊髓损伤水平可分为上运动神经元损伤和下运动神经元损伤：上运动神经元损伤是指颈、胸以上水平损伤，这种类型的损伤肠道和脊髓之间的神经联系保持完整，排便反射仍可继续，但是不受大脑控制，不能产生便意，肛门结肠反射消失，适应性的调节反应消失；胸部以下水平损伤称为下运动神经元损伤，肠道和脊髓之间的神经联系被破坏，由于传导径路中断，冲动不能传达脊髓，既没有便意，也无排便反射，直肠顺应性升高，弛缓扩张，容量增加，膨胀急迫，肛门结肠反射消失，适应性调节反应消失2。

3肠道管理

管理的目的是通过最小的物理或药理干预，实现在合理的时间内（一般建议一个小时）清空肠道并且维持长期的肠道健康6。目前的物理和药理干预主要包括以下几个：

3.1栓剂

栓剂通常包含接触刺激性轻泻剂，其作用于肠道粘膜刺激肠道蠕动，从而减少了肠道传输时间6。一个由Kim 9 等进行的横断调查（n=388）结果显示：使用栓剂是脊髓损伤病人管理肠道最常用的一种策略。Stiens10在一个交叉对照研究(N = 14)中发现在脊髓损伤病人中，与氢化植物油比沙可啶栓剂相比聚乙二醇比沙可啶栓剂在排气时间、排便周期和肠道照顾方面花费更多的时间。

3.2饮食

饮食方面的控制是重要的，足够的水摄入能够保持大便松软从而促进粪便传输，纤维可以保留水分从而使粪便变得松散和体积扩大，这被认为有助于结肠传输11 。但Cameron 12 等在一个病例报告(N = 11)中发现：纤维摄入量的增加使脊髓损伤病人结肠运输时间从28.2h增加到42.2h，直肠乙状结肠粪便通过时间从7.9h增加到23.3h。

3.3反射性刺激

肛门直肠刺激主要是用于那些颈部胸部脊髓损伤病人，它通过利用剩余的排便反射活动触发肛门的松弛，增加低位结肠和直肠的蠕动13 。一个由Korsten 14 等进行的前后研究(N = 6)证明了手指直肠刺激增加脊髓损伤病人的每分钟蠕动波。

3.4腹部按摩

腹部按摩是通过一个半握的拳头或者是手掌从腹部左侧开始由左向右，最后沿直肠方向向下进行柔和的按摩，通过推动使粪便向下移动13。一个由Ayas 15 等进行的前后研究 (N=24) 证明腹部按摩降低了脊髓损伤病人的腹胀和腹泻的发生率，减少了平均结肠传输总时间。

3.5灌肠

灌肠的原理是通过某种方法在结肠内定时灌入一定量的溶液，刺激肠壁从而使结肠发生蠕动16 。Christensen17 等在一个随机对照研究 (n=98) 中证实与传统的肠道管理相比，灌肠减少了神经源性肠道功能障碍相关症状的发生率并且总的医疗费用是更低的。一个由Loftus18等进行的观察性研究（n=11）发现灌肠降低了脊髓损伤病人的肠道并发症的发生率，提高患者的生活质量。Fourtassi19等在一个回顾性研究（n=45）中发现经过6周的定期灌肠，脊髓损伤病人的神经源性肠道功能障碍评分下降4个百分点，各种肠道并发症得到改善。一个由Kim20 等进行的随访研究（n=18）发现灌肠治疗6个月后，脊髓损伤病人的神经源性肠道功能障碍相关症状的发生率有所下降。

3.6神经肌肉电刺激和磁力刺激

神经肌肉的电刺激和磁力刺激其原理是通过一个完整的运动神经元去激活瘫痪的肌肉21。Tsai 22 等在一个随机对照研究 (N=22) 中报道经过3周的胸腰部神经肌肉的磁力刺激治疗后，所有脊髓损伤病人的平均结肠传输时间从62.6小时减少到50.4小时，并且病人的Knowles-Eccersley-Scott症状评分从24.5分降到19.2分。一个由Hascakova-Bartova 23 等进行的8周的前瞻性对照研究（n=10）证实腹部的神经肌肉电刺激加快了治疗组的升结肠、横结肠和降结肠的传输时间。一个由Mentes 24 等进行的前后研究(N=22)发现经过胫后神经肌肉电刺激后病人在Wexner FI分数，便失禁生活质量尺度分数，临床的参数和生理测量指标方面都有了很大的改善。

3.7药物

一个由Rosman 25 等进行的双盲交叉研究(N = 7)表明和注射安慰剂相比，注射新斯的明和格隆溴铵的脊髓损伤病人总肠道传输时间从98.1±7.2min减少到74.8±5.8min，减短了第一次排气时间。Krogh 26等在一个随机对照研究 (N=22) 中发现与安慰剂组相比，1mg、2mg普卢卡必利治疗组脊髓损伤病人的便秘严重度下降了，2mg治疗组的每周肠道平均运动频率提高了。一个由Korsten 27 等进行的随机对照研究(N = 22)显示与生理盐水组相比，治疗组的平均排便时间都缩短了，其中新斯的明组的平均排便时间是11.5min，新斯的明加格隆溴铵组的平均排便时间为13.5min。Cardenas 28 等进行的一个随机对照研究（N=91）发现25mg氨吡啶组比安慰组和40mg的氨吡啶组的病人满意度高，并且比40mg组氨吡啶的毒副作用少，肠道运动天数更多。

3.8骶神经电刺激

骶神经电刺激是通过手术将一个电极置入骶神经孔并且把它连接到一个体外神经刺激器，其原理主要是通过摸仿正常的神经冲动，刺激相应神经的起博点，达到恢复效应器功能的目的29。Gstaltner 30 等进行的一个关于骶神经电刺激的回顾性临床研究(N=11)发现骶神经电刺激能够改善5个患者的排便控制，肛周敏感性和生活质量。一个由Johnston 31 等进行的前后研究(N=3)报道骶3神经电刺激增加了肛门括约肌和直肠的压力，增加了排便的频率，减少了肠道传输的总时间。Sievert32等在一个前后对照研究（n=10）发现骶神经电刺激改善肠道动力，减少了口服泻剂的使用。

3.9结肠造口术

结肠造口术是通过手术将结肠连接到腹壁上从而形成一个人工肛门33。一个由Luther 34 等进行的后续性研究(N=370)发现结肠造口术后脊髓损伤病人生活质量测试的平均分数更高。Munck 35 等进行了一个回顾性研究(n=23)表明结肠造口术后脊髓损伤病人的每周平均肠道照顾时间由原来的5.95h下降到1.5h。一个由Coggrave 33 等进行的关于脊髓损伤病人多中心、回顾性的调查报告（n=92）结果显示：结肠造口术后，病人的肠道照顾时间、便失禁、肠道相关反射异常、轻泻剂的使用量都有不同程度的减少，病人的满意度高。

3.10马龙顺行节制性灌肠

马龙顺行节制性灌肠是通过外科手术制造一个进入结肠的入口进行灌肠。Furlan 36 等在一篇系统性的综述中发现相比于其他的干预措施，马龙顺行节制性灌肠脊髓损伤病人有一个最高的生活质量期望值。Christensen 37 等在一个病例报告中(N=29)发现马龙顺行节制性灌肠在87%的脊髓损伤病人中是成功的而且很大程度上改善了他们的生活质量。一篇由Teichman 38 等进行的回顾性的综述表明有12个进行马龙顺行节制性灌肠的脊髓损伤病人的排便时间比手术前减少了并且83%的病人对结果表示满意。

4总结

当所有其他的物理刺激和泻药无法进行肠道的排空时，手指直肠刺激通常会被病人采用6, 39。纤维和水果的摄入是多项肠道管理策略的一个重要部分，虽然有一个低水平研究报道单独增加纤维不能改善肠道功能12。灌肠是一个一项很有前景的能够改善便秘，大便失禁和症状相关性生活质量的技术。药物治疗是被大量高水平研究支持在脊髓损伤病人的肠道管理扮演一个重要的角色。由于手术干预的有创性，他们不是被常规使用的，但当以上保守治疗无效时，手术干预也是必要的。骶神经电刺激已经快速发展15年了，现在已经成为一种比较新颖的有效治疗手段，但是它仍然需要更多大型，多方面实验来评价它的有效性。一个有效的肠道管理策略应根据病人大便失禁、便秘及功能性活动障碍等特定的问题采用不同的方法，并且要全面考虑患者的身体状况以及他们的文化、社会背景、性别和职业，制定出一个个性化管理方案，从而提高患者的生活质量。

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