类风湿关节炎是一种累及多系统的慢性炎症性自身免疫性疾病，患病率居自身免疫性结缔组织病首位，致残率高，我国的发病率为0.35%～0.45%。其主要病变发生在滑膜，累及关节软骨、韧带、肌腱及全身组织，引起关节肿痛，继而软骨破坏、关节间隙变窄，晚期关节畸形、功能活动障碍，最终导致不同程度的残疾，而此病一旦出现骨质侵蚀，就很难通过药物治疗逆转疾病进程。现已证明RA患者关节病变在发病后第一年发展最快，发病2年即可出现不可逆的骨关节破坏，早期使用改变病情的药物可控制疾病的进展。因此，RA的治疗关键在于早期治疗，而早期治疗的前提是早期诊断，所以，早期诊断、早期治疗对RA极为重要，若要提高类风湿关节炎的疗效，必须在临床诊断的基础上，结合影像学诊断以及免疫学检查，及时明确诊断，争取最佳治疗时期。

1. 目前所用RA分类（诊断）标准的评价 对类风湿性关节炎的诊断目前应用最多的仍是1987年美国风湿病学会(ARA) 提出的RA分类（诊断）标准:

① 每日晨僵持续1小时以上，时间超过6周；

② 3个或3个以上关节区的关节肿胀，至少6周；

③手的关节炎腕关节、掌指掌指、近端指间关节肿胀，超过6周；

④ 对称性关节炎，同时累及左右两侧相同的关节区，并不要求绝对对称，超过6周；

⑤ 类风湿结节；

⑥ 血清类风湿因子阳性；

⑦ X线检查符合类风湿关节炎改变，必须包括骨侵蚀，或关节局部或其邻近有明显的骨质脱钙；

凡具备以上7项中4项者即可诊断，根据一般观察，以上标准的敏感性为91%，特异性为88% 。由于此标准主要依赖于临床表现、骨关节X线改变和类风湿因子（RF）是否阳性。而RA早期临床表现常常不特异或不典型，骨关节X线的改变只有在关节软骨破坏到一定程度才出现，加之RF在RA早期可能不出现，且缺乏特异性（为什么说RF缺乏特异性？因为RF是抗人免疫球蛋白IgG的Fc段上抗原决定族的特异抗体，通俗地说就是一种抗IgG抗体，并不具有诊断的特异性。临床上发现除了在RA患者血清中检测出外，RF还可以在干燥综合征（SS）、系统性红斑狼疮（SLE）、硬皮病（PSS）、混合性结缔组织病（MCTD）等多种自身免疫病中出现，在一些感染性疾病中也可出现，甚至在一些正常老年人中可呈阳性。），发现采用此标准对早期不典型的类风湿性关节炎患者容易漏诊，所以说此标准不适于早期RA的诊断。 2. 对RA早期诊断的研究 近年来，国际上许多风湿病学家致力于RA早期诊断的研究，包括建立早期关节炎门诊，提出早期RA的大体诊断标准，建立RA早期诊断的自身抗体检测方法，及将CT、MRI和B超等影像学用于RA的早期诊断。 2.1 重视早期临床表现 欧洲一些国家成立了早期关节炎门诊，提出了病程大于12周、RF（+）、ESR快、DW4/DW14基因型者发展为RA的风险高。另一个统计数字显示，病程大于12周是判断发展为RA的重要指标。还有人提出了早期RA的大体筛选标准，即当患者就诊时出现了以下任何情况，如≥3个关节肿胀、MTP/MCP关节肿痛、晨僵≥30分钟，应做进一步相关检查，确诊是否患有早期RA。在2003年ACR大会上，Olivier Vitteoq等报道他们对314个病人进行了长达一年的随访，这些病人均至少有2个关节肿胀，且持续4周以上，病程小于6个月，未用DMARDs和激素治疗。一年后被确诊为RA的176人，非RA而患其他风湿病者138人。结果显示预测RA的独立参数是抗CCP抗体、关节肿胀数、握力和AKA阳性，最好的预测指标为抗CCP抗体。

2.2日本厚生省早期RA诊断标准

1. 晨僵15分钟以上（≥1周）

2.3个或3个以上 关节区的肿胀（≥1周）

3. 手关节或MCP或PIP或足关节或MIP的肿胀（≥1周）

4. 对称性关节炎（≥1周）

5. 血清类风湿因子阳性

6. 手或足的X线改变，软组织呈纺锤状肿胀和骨质疏松，或骨质侵蚀破坏

以上6项中如有4项以上就可诊断为RA.

国内有人通过1987年ARA 标准、日本厚生省早期类风湿关节炎诊断标准及他们自拟的早期类风湿关节炎诊断标准进行对比，提出类风湿关节炎早期诊断标准中病程可以从6周缩短为1周，晨僵时间可以从1小时缩短为15分钟。马丽提出在发病初期把患者区分为“自限性关节炎”、“持续性非侵蚀性关节炎”和“持续性侵蚀性关节炎”，就此她报道了Visser及其同事对新近发病并就诊于Leiden大学医疗中心的524例关节炎患者进行了2年定期随访观察后报告的早期RA转归的影响因素，发现了7个变量适用于区分以上3种类型的关节炎，这7个变量包括：①初次就诊时病程的长短；②晨僵时间≥1小时；③3个以上的关节炎；④双侧跖趾关节（MTP）压痛；⑤RF(+)；⑥抗CCP(+)；⑦手或足出现骨侵蚀性破坏。观察结果显示病程≥12周和抗CCP(+)与持续性关节炎有最强的相关性，而双侧MTP压痛和抗CCP(+)与持续性侵蚀性关节炎有最强的相关性。 2.3 RA早期诊断的相关自身抗体 近年来提出了对RA诊断具有高特异性的瓜氨酸相关自身抗体系统，包括AKA、APF、AFA、抗CCP抗体，并认为抗 Sa抗体亦属于此系统，也有人称他们为RA早期诊断抗体谱，这些抗体对早期RA诊断具有较好的特异性。现介绍如下： ①抗角质蛋白抗体（AKA）：以Wistar大鼠的食管中段角质层为底物，用间接免疫荧光法检测，角质层有板层状或线状荧光沉积为阳性。AKA对早期RA的诊断特异性为90%，敏感性为32%。 ②抗核周因子（APF）：Nienhucis等以颊黏膜细胞作底物测ANA时，发现在核周围有大小不等的圆形颗粒，称为APF。现已证明APF对早期RA的诊断特异性为91.4%，敏感性为35.2%。 由于AKA 和APF的抗原的特殊性（人颊黏膜上皮细胞和大鼠食道中段角质层），以及检测方法（IIF）不易标准化，使检测常规化和普及有一定难度。 ③抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）：近来发现AKA 与APF的真正靶抗原是聚角蛋白微丝蛋白（filaggrin）。现可用基因技术合成抗原聚角蛋白微丝蛋白，并通过免疫印迹或酶联免疫吸附法检测AFA。证明AFA对RA诊断的敏感性为36.3%，特异性为93.4%。 AFA、AKA 及APF三者的靶抗原虽然都是聚角蛋白微丝蛋白，但三者检查结果并不完全重叠，三项临床检测可互相补充，提高RA的诊断率。 ④抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体): 在研究聚角蛋白微丝蛋白的同时发现瓜氨酸是AFA识别聚角蛋白微丝蛋白表位的组成成分，由此建立了以人工合成CCP为抗原的ELISA检测方法，检测RA患者血清中抗CCP抗体。曾小峰等报道，294例RA病人中，抗CCP抗体对RA诊断的敏感性为47%，特异性为97%，国内外均有报道抗CCP抗体在早期RA时即可出现，它将成为诊断RA的标记抗体。 ⑤抗Sa抗体: 从人胎盘提取Sa抗原，用免疫印迹或ELISA法检测抗Sa抗体。抗Sa抗体对RA的敏感性为43%，特异性为98%。由于该抗体在RA的早期可以测出，且其滴度随疾病活动性消长。因此，除作为早期诊断外，还可以作为RA活动的监测指标。 2.4 影像学检查 影像学是评估RA关节结构破坏的重要方法，但普通X线检查对早期RA诊断并没有帮助。CT的分辨率明显优于普通X线检查，所以CT可以发现普通X线检查难以发现的病变，特别是高分辨CT可准确诊断出关节软骨细小的病变，对早期RA轻微骨质破坏诊断很有价值。 MRI对软组织层次的分辨力优于CT，由于滑膜炎的严重程度与骨侵蚀的发生密切相关，MRI可对RA滑膜炎症程度进行量化，故对早期RA滑膜炎有诊断价值，并可通过测定滑膜的量来观察治疗反应，还可应用半定量方法测定骨侵蚀的量，因而可用于评估疗效。 超声波检查对判断滑膜炎和软骨轻微病变有一定帮助，适用于髋、膝、腕关节的检查。由于该方法的诊断正确性往往与操作者的手法技术密切相关，因此，手法技术的不正确往往可造成某些病变的漏诊和误诊。 重视早期临床表现，检测早期诊断相关自身抗体，以及应用敏感的影像学检查手段，目的是为了提高对早期RA的诊断水平，早期开始有效的治疗，改善预后。

2.4 RA最新诊断标准

ACR/RULAR 2009年RA诊断标准（最新）

受累关节数

分值（0~5分）

1 中大关节

0

2~10 中大关节

1

1~3 小关节

2

4~10 小关节

3

>10 至少一个为小关节

5

血清学抗体检测

（0~3分）

RF或抗CCP均阴性

0

RF或抗CCP至少一项低滴度阳性

2

RF或抗CCP至少一项高滴度阳性

3

滑膜炎持续时间

（0~1分）

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