距下关节复位矫形植骨融合术治疗跟骨骨折畸形愈合

河南省信阳市中心医院骨科戴廷涛

[摘要]目的探讨距下关节复位矫形植骨融合术治疗跟骨骨折畸形愈合的效果方法切除跟骨外侧膨出的骨突、纠正跟骨偏斜、撑开距下关节、植入合适高度的骨块。结果19例病人21足均恢复足外形、无疼痛跛行、功能活动良好。结论距下关节复位矫形植骨融合术,是治疗跟骨骨折畸形愈合的一种可行的效果好的办法。

[关键词]跟骨骨折畸形愈合植骨距下融合

跟骨骨折畸形愈合是跟骨骨折保守治疗常见的结果，但也发生不正确的手术后。畸形愈合常导致跟骨高度降低、足跟增宽、跟骨偏斜由此而产生的足外侧疼痛，跟腓撞击，肌腱卡压或距下关节不稳定，距下关节和距舟关节、跟骰关节紊乱,以及后足畸形引起的步态改变等,严重影响患者的日常生活和工作。本人在1998年～2005年间对跟骨骨折畸形愈合,行距下关节复位矫形植骨融合治疗19例,收到较好的效果现报导如下:

临床资料

本组19例，均为男性，年龄从22岁至57岁,从高处坠下致伤17例,车祸致伤2例。19例均为跟骨骨折畸形愈合后行走困难疼痛者,病程最短者8个月,长者3年之久,其中有4例在外院曾进行距下关节融合术后仍疼痛行走困难。19例中有21足行距下关节复位矫形植骨融合术。

手术治疗方法

采用外侧延长的L型切口和外侧斜切口,充分显露跟骨整个外侧壁和距下关节的后关节面。切除跟骨外侧膨出的骨突，切除距跟关节的关节面。根据跟骨向內或向外偏斜的不同，分别矫正跟骨偏斜。用器械撑开距下关节，计算出需要植骨垫高的厚度见图1，根据跟骨矫正后，距下关节內、外侧间隙宽窄的不同，将植骨块修成楔形植入，如跟骨向外偏斜为例见图2，若跟骨向内偏斜，楔形骨块植入应相反。植骨可视需骨量，少者可用跟骨外侧骨突切下的骨质植入，量大者需取髂骨骨质植入。检查植骨高度必须合适，跟骨偏斜必须纠正。再查植骨块是否稳走，若植骨块不稳定用2枚螺钉或克氏针进行固定。术后石膏固定2～3个月.关节融合达骨性愈合后拆除石膏，进行功能锻炼。

图1A为跟骨压缩后跟距关节未撑开示意图B为跟距关节撑开后黑色部分为植骨示意图

图2A为跟骨骨折后跟骨偏斜情况.B为跟骨偏斜矫正后黑色为植骨示意图

治疗结果

19例21足手术后均骨性愈合，术后半年后随访患者均无疼痛及行走困难、行走步态正常、跟骨偏斜均得到矫正、双下肢等长。

讨论

跟骨骨折后导致跟骨长度缩短、宽度增加、高度降低、跟骨结节关节角减少消失或反角，距骨倾斜角缩小或消失，距舟、跟骰关节紊乱，及跟骨三个关节面之间的关系丧失、足弓的塌陷、加上后跟内、外翻、跟骨外侧壁向外膨出，造成腓骨长短肌卡压，外踝直接碰撞跟骨外例壁，出现的跟腓撞击征。后足的力线改变使小腿肌肉拉力方向及力矩发生改变等，最终发生足踝部疼痛和功能障碍(1.2)

距下关节融合治疗跟骨骨折畸形愈合的主要目的,是矫正畸形和异常的力线，重建跟骨的高度，恢复肢体长度。术中植骨的高度和楔形块的植入方向是非常重要的。

植入骨高度的计算方法：若一足跟骨压缩性骨折，术前要摄双足跟骨侧位X片，对比测量双跟骨丘突的高度，患足跟骨实际高度和正常跟骨高度相减，再加上做距下融合术切下的跟距两关节面的高度之和，就是要植入的合适高度。若双跟骨骨折要在患者跟骨侧位片上,先按正常跟骨结节关节角的角度设计出跟骨丘突的高度，绘出虚拟高度图形，再按上述方法计算出应植入骨的高度。

本组病人中，有4例距下关节融合术后的病人因术后仍疼痛和功能障碍，其原因是外院手术时没有植骨，本人给患者再次手术时植入合适高度的骨质后而得恢复。

对跟骨骨折畸形愈合行距下融合治疗,恢复跟骨的高度是关键(3)恢复跟骨的高度和纠正跟骨的偏斜，主要靠植入合适高度骨块和楔形骨块植入的合理方位。切除向跟骨外侧膨出的骨壁，才能达到消除腓骨长短肌卡压。跟骨高度的恢复及跟骨外侧膨出的骨壁切除,才能消除跟腓撞击征。跟骨的偏斜纠正了，才能使后足的力线、小腿肌肉拉力方向力矩得以恢复正常。

参考资料

(1)俞光荣燕晓宇跟骨骨折治疗方法的选择.中华骨科杂志,2006,26:134-140.

(2)王秀会许国详等跟骨骨折治疗效果不良的分析实用骨科杂志2001,7:343-345

(3)王次俭从杰杨荣等陈旧性跟骨骨折矫形治疗中国矫形外科杂志,2002,9:641-642

发表于：2009-06-2608:23

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