谈谈股骨颈骨折

股骨颈骨折占全部骨折总数的3.58%，它常发生于老年人，随着人的寿命延长，其发生率日渐增高。其临床治疗中存在骨折不愈合(15%左右)和股骨头缺血坏死(20%～30%)两个主要问题。至今，股骨颈骨折的治疗及结果等多方面仍遗留许多未解决的问题。

解剖：股骨颈为椎桶状结构是连接股骨头与股骨干的桥梁。股骨颈与股骨干之间形成2个重要的角度：颈干角与前倾角。颈干角：股骨颈与股骨干之间形成的角度，正常110～140°，颈干角的存在使粗隆部及股骨干远离髋臼，使髋关节可以大幅度活动。前倾角：下肢中立位时股骨头与股骨干在冠状面上形成的角度，由于颈干角与前倾角的存在使股骨颈内侧产生压应力，在股骨颈外侧产生较小的张力，另外使股骨颈孩承受一定的剪力。

股骨头及颈的血供：股骨头的血液供应来自旋股内动脉主干之终末支外骺动脉(上支持带动脉)，此动脉约2～6小支由股骨头颈交界之外上部进入股骨头，供给股骨头之外侧2/3~3/4;其次是旋股外动脉发出的下骺动脉(下肢动脉)，此动脉有1～2支在股骨头软骨内下缘处进入头部，供给头内下1/4~1/2;圆韧带动脉(内骺动脉)发自闭孔内动脉，一般供给股骨头凹窝部分;来自股骨上端之骨髓内动脉无独立分支达头部。以上各动脉在股骨头内可互相吻合。

股骨颈骨折后，股骨头的血液供应可遭受损害。据动物实验所见，头下骨折后血流可减少83%，颈中骨折则减少52%，骨折后股骨头坏死与否主要与其残存血供和代偿能力有关。因此股骨颈骨折应早

期复位及内固定手术，以利于使扭曲受压与痉挛的血管尽早恢复。另外选择内固定物，应以对血供损伤小，固定牢固类型为佳。

伤因：造成老年人发生骨折有两个基本因素，内因骨强度下降，多由于骨质疏松;双量子密度仪证实股骨颈部张力骨小梁变细，数量减少甚至消失，最后压力骨小梁数目也减少，加之股骨颈上区滋养血管孔密布(据200根成人股骨颈上区观察测量平均14.6±0.22个标准差为3.1)，均可使股骨颈生物力学结构减弱，使股骨颈脆弱。另外，因老年人髋周肌群退变，反应迟钝，不能有效地抵消髋部有害应力，加之髋部受到应力较大(体重2～6倍)，局部应力复杂多变，因此不需要多大的暴力，如平地滑倒，有床上跌下，或下肢突然扭转，甚至在无明显外伤的情况下都可以发生骨折。而青壮年股骨颈骨折，往往由于严重损伤如车祸或高处跌落致伤，偶有因过度过久负重劳动或行走，逐渐发生骨折者，称之为疲劳骨折。

分类：骨折进行分类可以反映骨折移位程度，稳定性，推测暴力大小，也可估计预后，并指导正确选择治疗方法，常有以下分类：

按骨折移位程度分类 Garden等根据完全骨折与否和移位情况分4型：

Ⅰ型：骨折没有通过整个股骨颈，股骨颈有部分骨质连接，骨折无移位，近折端保持一定血运，这种骨折容易愈合。

Ⅱ型：完全骨折无移位，股骨颈虽然完全断裂，但对位良好，如系股骨头下骨折。仍有可能愈合，但股骨头坏死变形常有发生。如为股骨颈中部或基底部骨折，骨折容易愈合，股骨头血运良好。

Ⅲ型：为部分移位骨折，股骨颈完全骨折，并有部分移位，多为远折端向上移位或远折端的下角嵌插在近折端的断面内，形成股骨头向内旋转移位，颈干角变小。

Ⅳ型：股骨颈骨折完全移位，两侧的骨折端完全分离，近折端可以产生旋转，远折端向后上移位，关节囊及滑膜有严重损伤，因此经关节囊和滑膜供给股骨头的血管也容易损伤，造成股骨头缺血坏死，

Garden的分类型是目前应用比较广泛的一种，但在Fraden等研究中，多个观察者能对股骨颈骨折的Garden分型达成完全一致意见的仅占病例的22%，有移位的和无移位的骨折之间的区别非常一致。Nieminen比较诸分类法，认为Garden分类对估计预后较为合理。

临床表现

症状：老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和走路，应想到股骨颈骨折的可能。

体征：畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。

疼痛：髋部除自发疼痛外，移动患肢时疼痛更为明显。在患肢足跟部或大粗隆部叩打时，髋部也感疼痛，在腹股沟韧带中点下方常有压痛。

肿胀：股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节外丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看出肿胀。

功能障碍：移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立，但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病例，在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意。不要因遗漏诊断使无移位稳定骨折变成移位的不稳定骨折。患肢缩短，在移位骨折，远端受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。

患侧大粗隆升高，表现在：①大粗隆在髂-坐骨结节连线(Nelaton)之上;②大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短，短于健侧。

检查：最后确诊需要髋关节正侧位X线检查，尤其对线状骨折或嵌插骨折更为重要。X线检查作为骨折的分类和治疗上的参考也不可缺少。应提起注意的是有些无移位的骨折在伤后立即拍摄的X线片上可以看不见骨折线，当时行CT、MRI检查，或者等2～3周后，因骨折处部分骨质发生吸收现象，骨折线才清楚地显现出来。因此，凡在临床上怀疑股骨颈骨折的，虽X线片上暂时未见骨折线，仍应按嵌插骨折处理，3周后再拍片复查。另一种易遗漏的情况是多发损伤，此时常发生于青年人，由于股骨干骨折等一些米贡献损伤掩盖了股骨颈骨折，因此对于这种病人一定要注意髋部检查。

治疗：股骨颈骨折的最佳治疗方法是手法复位内固定，只要有满意复位，大多数内固定方法均可以获得80%～90%的愈合率，不愈合病例日后需手术处理亦仅5%～10%,即使发生股骨头坏死，亦仅1/3病例需要手术治疗。因此股骨颈骨折的治疗原则是：早期无创伤复位，合理多枚钉固定，早期康复。人工关节置换术只适应于65岁以上，GardenⅢ、Ⅳ型骨折且能耐受手术麻醉及创伤的干扰者。

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！