不同手术方法治疗升主动脉瘤：548名患者的单中心回顾性研究

德国海德堡大学附属医院心脏外科

European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2013: 44

翻译：赵航、徐枫、张裕庆

审校：陈浩、梅运清

研究背景

为避免Stanford A型主动脉夹层发生破裂，必须尽早对升主动脉瘤患者的主动脉扩张部进行置换手术。目前相关治疗指南对于手术时机已达成了广泛的共识。然而，其外科手术治疗方法仍未明确，不同的医学中心和外科医生之间也相差较大。较为合理的外科治疗，原则上应该有较低的手术死亡率、可避免二次手术、术后较好的功能，以及能够避免终身抗凝。

主动脉瓣上升主动脉置换术具有操作相对简单、直接、快速以及早期死亡率低的优点。然而，对主动脉根部扩张或累及主动脉瓣膜的患者，以及因主动脉根部扩张需再次手术的患者，这种手术方法并不适用。同时置换主动脉根部和主动脉瓣膜的Bentall手术，可以延长主动脉寿命并降低死亡率，但是存在患者需终身服用抗凝药物，心内膜炎感染风险增加等一系列相关问题。保留主动脉瓣膜的术式如Yacoub术或David术，具有死亡率低、临床功能优和避免终身服用抗凝药物等优点，但受限于手术指征，且需要再次手术的风险远远超过其优点。

很多研究报道了上述这些术式的优缺点，但很少对它们进行直接的对比分析。一大原因在于不同外科治疗组间患者的差异太大，因此在不同类型动脉瘤的患者队列中，直接比较这些常见手术方式对于治疗这些差异患者的结果相当困难。然而，从另一角度来说，对于不同类型的病患群体接受不同术式治疗的研究，可以帮助我们在进行主动脉置换治疗时找到合适的术式。

因此，本研究将对接受上述四种主动脉根部手术治疗的患者的一般特征、围术期特征、长期随访以及风险因素进行分析，旨在探讨合理的外科治疗策略。

患者和方法

纳入患者：所有于1994年1月到2011年9月在海德堡大学附属医院心脏外科接受升主动脉瘤手术治疗的患者，除外急性主动脉夹层患者，以及置换升主动脉之外还接受成形手术或非冠脉窦重建的手术的患者，共548名患者纳入了本研究。通过病历回顾收集相关临床数据。在通过医院伦理委员会批准后，我们与当地居民委员会、家庭医生或直接与患者本人或家属联系来进行随访，随访的完成率达93%。

手术过程及手术方式的选择：行升主动脉置换的手术指征为主动脉直径大于5.5cm，最近(自2006年10月)该标准修改为5cm。手术由不同的外科医生完成，1997年至2003年期间，Yacoub 手术由一位外科医生独立完成。2006年后David手术是唯一的一种保留主动脉瓣膜的主动脉置换术式。手术方式的选择标准根据主动脉瓣的超声检查、主动脉功能不全等级、动脉瘤根部大小、患者年龄、潜在结缔组织疾病，以及外科医生选择等来决定。自1990年起，患者术中可行经食道超声检查;从1998年开始，采用保留主动脉瓣技术的升主动脉手术患者常规采用此检查。最后采用何种术式由外科医生在术中通过检查主动脉瓣以及主动脉根部情况后再行决定。

对于这四种不同手术方式在文献中已有详细报道。所有患者均行胸骨正中切口入胸。通过主动脉及右心房或上下腔静脉插管建立体外循环后，降低肛温至32-34℃。如果需要的话，在进行主动脉弓部手术时也可将核心体温降至深度低温(26-28℃)或中度低温(26-28℃)，随后经主动脉分叉前插管顺行灌注停跳液保护心肌。然后阻断主动脉，横行切开升主动脉。仔细检查，根据瓣膜或主动脉根部形态及主动脉根部受累情况决定具体术式。对主动脉根部增宽的患者，我们会对无恶性功能损坏的瓣膜行再植入手术。如术中检查发现瓣膜再植入手术的禁忌症，如瓣膜功能损坏(包括压力性穿孔或狭窄)，则应植入带瓣膜管道。主动脉瓣上升主动脉置换术适用于完全无损伤的主动脉扩张患者，或主动脉根部轻度扩张且体质较弱不能承受复杂性根部手术的老年患者。如果需要，可同时行主动脉瓣置换术。手术过程中由经食道超声检查观察主动脉瓣的功能。

结果

患者特征：四组患者的术前特征存在明显差异。所有队列中，男性患者(71%)多于女性患者(29%)。主动脉瓣上升主动脉置换术患者的年龄较大，保留主动脉瓣术患者患有马凡综合征的比例更高，Yacoub术的女性患者较多，动脉瘤体积较大，急诊手术比例更高，再次手术比例亦更高。David术患者较年轻，术前有心脏手术史或心肌梗死病史的比例较小，NYHA心功能分级较好。其他可能的影响因素，如心内膜炎和肾功能不全，各组间分布无显著性差异。

围手术期和术后早期结果：David组患者的手术时间、体外循环时间和主动脉阻断时间明显更长。尽管40%的主动脉瓣上升主动脉置换术患者接受了主动脉瓣置换，仍然比Yacoub术更快。保留主动脉瓣膜术组中，72%的患者接受了带机械瓣人工管道，28%的患者接受了人工生物瓣膜置换。

所有患者的30天死亡率为4.8%，各组之间没有明显差异。保留主动脉瓣的主动脉根部手术的结果比较理想：David组没有患者死亡，Yacoub组仅1例死亡。在2006年10月前，行升主动脉置换的手术指征为主动脉直径大于5.5cm，共行167例手术，早期死亡率为11.4%。调整为5.0cm之后，共进行了381例手术，30天死亡率为1.6%。

接近1/3的患者同时接受了其它手术治疗，如冠状动脉搭桥术、主动脉瓣置换术、二尖瓣置换术，以及主动脉弓手术。各组间围手术期并发症(如胸引流管出血、再次开胸、低心排、神经系统并发症等)发生率没有差异，虽然组间存在异质性。尽管手术时间跨度达17年，期间手术医生、手术技术和手术策略发生了变化，除ICU住院时间和需透析比例外，组间并无明显差异。主动脉瓣上升主动脉置换术组的较高透析率可以用该组更高的平均年龄来解释。

长期随访：平均随访时间为3.9±3.9年，时间跨度为0-17.6年。由于各组间年龄、性别、健康状况、马凡综合征发生率等方面存在很大差异，以致于影响统计意义，本研究未进行直接的组间统计学比较。在随访期间内，总共有55例患者死亡，Yacoub组死亡率达42%。由于随访时间跨度不同，组间存在的较大异质性，并不能因此就认定Yacoub手术效果较差。由于David组随访时间很短，本研究未进行组间生存率的统计学分析。患者的总体生存率术后5年时为91±1.5%，术后10年时为78±3.8%，术后15年时为69±5.7%。在不考虑术式的情况下，男性患者的生存率明显较女性患者高，术后5年时为92±1.7% vs 84±3.6%，术后10年时为80±4.5% vs 70±8%。

84%的David组患者NYHA心功能分级为1级和2级。接受主动脉根部再次手术，包括主动脉瓣和主动脉手术的患者仅有6例。和其他术式相比， Yacoub组需要再次手术的比例更高。而接受主动脉根部和主动脉瓣膜同时置换手术或David手术的患者再次手术率为零。

30天死亡率和长期生存风险因素：经回归分析，只有2个因素对30天死亡率有明显的影响：年龄和术前肌酐水平。性别(女性)是30天死亡率的边缘性危险因素(p=0.0548)。7个重要的风险因素被与术后长期生存相关：年龄、性别、肌酐、尿素、NYHA分级、慢性阻塞性肺疾病和肾功能不全。

讨论

为避免主动脉夹层的严重后果，直径超过5.5cm的升主动脉动脉瘤应进行选择性手术治疗，在一些中心这个标准为大于5.0cm 。本研究观察的4种手术技术都被证实为是合理的，在本研究围术期以及术后随访的17年期间，没有一例患者发生主动脉夹层。然而，究竟何种患者应该接受何种术式?手术效果的差异是否可以被检查到?这些差异是否可以证明某种术式胜于另一种术式?本研究中各组患者在性别、年龄、是否合并马凡综合征、升主动脉直径、是否累及主动脉根部等因素上存在差异。因此，组间统计学对比是困难的，甚至是不可能的，最佳手术治疗方法应个体化地选择。本研究提示唯一的显著差异为ICU住院时间以及是否需要透析，而后者可能与该组患者更高的年龄，术后更高的肾功能不全概率有关。无论如何，本研究显示这四种外科术式都能提供较低的早期死亡率以及较低的再手术率。

那么，本研究结果和已有知识及外科技能上的联系又如何呢?最佳的手术术式应根据病理特点个体化地应用于患者，这一点非常重要。对于有瓣膜病变以及主动脉根部扩大的患者而言，应首选主动脉根部和主动脉瓣膜同时置换术。而主动脉根部完整的患者，以及无法耐受复杂的需要更长阻断时间的主动脉根部重建手术的老龄伴有轻度扩张主动脉根部患者，可采用主动脉瓣上升主动脉置换术。

保留主动脉瓣膜术式在近20年内得到了广泛的认可，术后可以较好地纠正瓣膜移位后的心室结构重塑。然而，任何瓣膜重建技术都有可能导致瓣膜衰竭或功能不全。本研究证实了David技术的良好效果，特别是很低的早期和远期并发症发生率，且不需要主动脉根部再次手术。David手术中主动脉阻断时间显著延长，是早期及晚期死亡率的一个独立危险因素。David技术的良好结果可能亦于与患者围术期的临床特征有关，如NYHA心功能分级较好，患者相对年轻，以及多为非急诊手术。

另一方面， 本研究显示，Yacoub技术的结果欠满意，长期死亡率和再手术率都相对较高,这与其它文献报道不一致。对此有几种可能的原因，首先，从1997年到2003年Yacoub手术由一名医生来完成，手术例量亦有限。患者的个体性差异及医生手术技能的限制可以导致这种差异。其次，接受Yacoub手术的女性患者较多，而女性患者在心血管手术中是一种普遍的危险因素。此外，我们认为动脉瘤直径过大可以导致重建术后更早地发生瓣膜衰竭。

除患者组间异质性导致的结果对比的不可能性外，本研究的另一个不足之处是David手术患者的随访时间较短。这与该术式在2006年秋才在海德堡大学开展有关。如果患者寿命可以维持足够长时间的话，我们将进一步报道这些患者的随访结果。本研究的随访完成率达到了93%，因此，少量失访患者不太可能会显著影响到本研究的结果。而且对于随访期超过17年的548例患者的随访，也不太可能采集到所有的数据。

本研究提示了6个关键性发现：1. 在所有随访病例中，急性主动脉夹层是可以被预防的;2. 4种不同的升主动脉瘤修复技术在早期死亡率上相似;3. David手术时间更长，但对于保持瓣膜耐久性以及长期生存率而言仍是最优的选择;4. 接受Yacoub手术和女性性别患者的长期生存率相对较差;5. 患者的总体再次手术率较低，但Yacoub组和主动脉瓣上升主动脉置换术组相对较高。6. David术的中期随访结果非常理想，但仍需进一步的研究来证实其长期瓣膜耐久性。

总的来说，本研究报告了17年期间548例接受了不同外科术式治疗的升主动脉瘤患者情况。患者的临床结果良好，再手术率普遍较低。作者认为，对于每一个患者都应针对其特有的生理学特点，采取个体化的治疗方案。

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！