【摘要】 目的 探讨腹腔镜胃癌根治性全胃切除术的可行性、方法和近期疗效。 方法 回顾性分析腹腔镜辅助胃癌根治性全胃切除术24例患者(腔镜组)和同期22例开放手术患者(开放组)资料比较。观察两种手术方法患者术后近期疗效。 结果 24例患者中20例顺利完成腹腔镜手术，4例中转开放手术。除淋巴结清扫数、手术并发症发生率两组比较没有统计学意义外，在平均手术时间、术中失血量、术后肛门排气时间、切口长度比较均有统计学意义。 结论 腹腔镜辅助胃癌根治性全胃切除术具有切口小、恢复快等微创优势，技术安全可行，根治彻底，近期疗效肯定，值得推广。

【关键词】 腹腔镜; 淋巴结清扫; 胃癌; 根治性全胃切除术

A comparative study of the short-term efficacy between 腹腔镜辅助和开放胃癌根治性全胃切除术近期疗效对比研究

Laparoscopic and open total gastrectomy for gastric cancer FANG Chuan-fa, XIA Lai-yang, LIU Hong-quan, et al. Gastrointestinal Surgery, Ganzhou Hospital, Nanchang University, Ganzhou, (341000),China

[Abstract] -ive To investigate the feasibility ,methods and short-term efficacy of the laparoscopic radical total gastrectomy. Methods a retrospective analysis of laparoscopic assisted radical total gastrectomy in 24 cases (laparoscopic group) and 22 cases of open operation patients (open group) data. Short-term - efficacy of two group patients after operation were observed. Results 20 patients were successfully performed by laparoscopic operation, 4 cases were converted to open operation. Operation complications and 淋巴结清扫数目

the number of lymph node dissection between the two groups was not statistically significant, the average operation time, intraoperative blood loss, postoperative anal exhaust time, length of incision between the two groups were total statistically significant. Conclusion laparoscopic assisted radical gastrectomy with small incision, quicker recovery, minimally invasive, is a safe and feasible technology with good short-term efficacy, worthy of promotion.

【Key words】Laparoscopy; 淋巴结清扫Lymph node dissection;gastric carcinoma; radical total gastrectomy;

2001年Goh首次报道了进展期胃癌腹腔镜下胃切除及D2淋巴结清扫术[1 ]。近年许多研究显示，腹腔镜下胃切除及 D2淋巴结清扫是安全可行的，其淋巴结清扫范围与开腹手术相同[2,3,4 ]。而腹腔镜辅助全胃切除术及 D2淋巴结清扫术的报道少见，我们对24例行腹腔镜辅助根治性(D2 )全胃切除术和22例同期开放手术的进展期胃癌患者的临床资料进行分析，结果报告如下。

1 材料与方法

1.1病例资料 2010年7月至2013年7月我科共收治50例肿瘤位于胃中上三分之一的进展期胃癌患者。随机分成两组，24例行腹腔镜辅助根治性(D2 )全胃切除术(腔镜组)，男15例，女9例，平均年龄(62.3士17.6)岁，上部癌(U)16例，体部癌(M)8例。开放组22例行开腹D2淋巴结清扫全胃切除术，男14例，女8例，平均年龄(59.6士18.2)岁上部癌(U)13例，体部癌(M) 9例，所有患者手术后15天开始接受化疗，均为XELOX方案，根据《胃癌诊治规范2011版》要求进行随访至今。两组资料具有可比性。见表1。

1.2患者纳入标准 所有患者术前行电子胃镜+病理检查诊断为胃癌。通过超声内镜，腹部喝水、低张增强CT，胸部X片、腹部彩超综合评估肿瘤的位置和浸润的深度以及淋巴结的转移范围，排除IIIC和IV期胃癌，以及严重心、肝、肺、肾功能不全患者。

1.3淋巴结的清扫范围 根据《胃癌诊治规范2011版》要求清扫1-7,8a，9,10,11,12a。

1.4手术过程 两组手术均由同一手术组医师完成，采取气管插管全身麻醉，患者平卧、两腿分开建立气腹并维持压力12mmHg。Trocar 分布：观察孔位于脐下缘，置入10mmTrocar，位于左肋缘下，置人12mmTrocar，左、右腹中部和右肋缘下各置入5mmTrocar。术者位于患者左侧，助手者位于患者右侧，扶镜者位于患者两腿之间。探查腹腔和盆腔情况，将胃向头侧翻起，沿横结肠边缘用超声刀离断大网膜，剥离横结肠系膜前叶，沿胰腺下缘及胰头表面清除胰腺被膜，裸化胃网膜右动静脉清扫No.6淋巴结。解剖肝总动脉，胃左、右血管，近端脾动脉，并清扫No.7、8a、9、1、3和11p组淋巴结，左、右血管根部裸化后上血管夹并切断。靠近肝下缘离断肝胃韧带，解剖肝十二指肠韧带，清扫No. 5、12a组淋巴结。患者取头高15°、右倾25°体位，主刀位于患者两腿间，扶镜者位于患者右侧，在胃网膜左动静脉根部裸化后上血管夹、切断，并清扫No.4sb，10,11d，4sa和2组淋巴结。上腹正中做长5—8cm切口，保护切口，将胃提出至切口外,闭合器闭合、切断十二指肠，残端荷包包埋，荷包钳夹闭食管并离断之并置入抵钉座，取出全胃，用25mm吻合器行食管空肠Roux一en一Y吻合：距屈氏韧带12cm空肠处离断，远端空肠上提与食道行端侧吻合，近端空肠与远端空肠端侧吻合(距食道空肠吻合口45cm)。完成标本切除与消化道重建后大量蒸馏水冲洗腹腔，常规放置引流管于肝下脾窝旁后关腹。开放手术经过(略)，淋巴结清扫范围和消化道吻合方式同腔镜组。

1.5观察指标 所有患者观察并记录手术时间、术中失血量、淋巴结清扫数目、肛门排气时间、切口长度和术后并发症发生率。

1.6统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，各组数据以均数±标准差()表示,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验，P 0.05)，两组清扫平均淋巴结数目均 达30枚，符合根治术要求。腹腔镜手术的并发症也是反映微创效果的一个重要指标。多数文献报道，相对于开腹手术，腹腔镜胃癌根治术手术并发症发生率较低， Ryu 等[6]报道 347例胃癌患者行腹腔镜手术，34例(9.8%)发生了并发症，无术后死亡。余佩武[7]报道321例腹腔镜胃癌根治术，术后并发症发生率为8.1 %(26/321)。本研究显示腹腔镜组并发症发生率为 13% ，与开腹组16%相比，术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但较上述学者报告高，腔镜组并发症多发生于开展初期，可能与处于学习曲线中，还没有完全掌握该项技术有关。

本研究中，腹腔镜组胃癌24例均顺利完成手术，4例中转开腹，术中失血量少于开腹组，术后肛门排气时间早于开腹组，术后并发症发生率并不高于开腹组，显示腹腔镜胃癌根治性全胃切除术微创优势明显，安全性高。腔镜组的主要技术难点是避免动脉骨骼化淋巴结清扫时和分离脾胃韧带时出血，以及小切口下食管空肠的吻合。与开放组相比，腔镜组具有手术视野清晰、入路好以及操作空间开阔的优势。特别是在分离和清扫脾胃韧带、贲门周围、下段食管和隔肌角时尤为突出，这些地方的分离和清扫在开放组时常十分困难。而腔镜组却变得更为容易，术中出血减少，淋巴结的清扫更彻底。除腔镜组组手术时间长于开放组组外(主要在开展腔镜手术早期，后期手术时间逐步缩短，基本与开放组相同)，总体来看腔镜组较开放组具有其他一些优势，如腔镜组组术中失血量少，术后下床活动和胃肠功能恢复早，给予全肠内营养早，术后发热时间短，腹水少见，伤口小疼痛较轻，出院时间早等。此外，腔镜组更有利于高龄或伴有心脑血管、呼吸系统疾病者，因为手术创伤小，有利于术后咳嗽、减轻疼痛，有利于术后早期下床活动、术后胃肠功能的恢复及缩短发热时间，这些均可减少术后心脑血管和呼吸系统并发症。

我们认为，在熟练完成腹腔镜远端胃癌根治术的基础上，只要掌握好手术适应证，术中严格遵循胃癌手术的无瘤原则和标准的根治范围，腹腔镜胃癌根治性全胃切除术是安全可行的，且微创优势明显，近期效果满意，远期疗效还有待进一步研究。

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！