保留髋关节动力的半髋置换术治疗老年转子间粉碎性骨折

邵明* 毕郑钢 杨卫良

摘要 [目的]探讨老年人股骨转子间粉碎性骨折保留髋关节动力的人工半髋关节置换手术方法及临床疗效。[方法]2004年5月至2007年5月，治疗Evans分型Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型病例应用髋后侧或前外侧入路钢丝捆绑复位骨折并行人工半髋关节置换手术，获得随访29例。[结果]术后随访3～22个月，平均11.5个月。疗效评定：优19例，良10例，优良率100%。术后刀口均一期愈合，病人原有心血管疾病2例，内分泌系统疾病1例加重。[结论]保留髋关节动力的人工半髋关节置换手术方法治疗老年人股骨转子间粉碎性骨折，具有内固定牢固及病人早期离床活动髋关节动力充足，并且创伤小、操作简易、避免早期并发症等优点。

[关键词]老年人 转子间骨折 人工关节置换 手术切口

Treating the intertrochanteric fracture of aged people by hemi-hip joint replacement remaining the motive power of hip joint. Shao Ming,Bi Zhenggang, Yang Weiliang, Department of orthopaedics, the first affiliatedhospitalofHarbinmedical university,Harbin, 150001

[Abtract] -ive To investigate the method and the therapeutic effect of hemi-hip joint replacement, remaining the motive power of hip joint, used to treat the intertrochanteric fracture of aged people. Methods29 patients with EvansⅢ、 Ⅳ、Ⅴfracture were followed up who accepted the hemi-hip joint replacement, accompanied with steel-wire binding reposition through post or antero-lateral hip, from may 2004 to may 2007. Results Patients were followed up from 3 to 22 months, which averaged 11.5 months. 19 patients acquired very good theraputic effect and 10 patients good effect. Operative incision got primary healing. Conclusions Using the hemi-hip joint replacement, remaining the motive power of hip joint, to treat the intertrochanteric fracture of aged people has the following merit: tiny trauma; easy operation; firm internal fixation; early ambulation of patients; avoiding early complication and so on.

[key words] aged people intertrochanteric fracture prosthetic replacement operative incision

股骨转子间骨折多发于老年人，对于Evans分型Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型的粉碎性骨折，治疗方法大致有三种：1、非手术治疗，如骨牵引等;2、内固定手术，如DHS内固定等;3、特制人工半髋、全髋关节置换手术。前两种方法病人卧床时间长、并发症多，特制人工关节置换虽然有优势，但对老年人复杂转子间骨折的治疗缺点也是致命的：1、特制人工关节需要时间，病人必须承担骨折早期并发症的风险;2、手术创伤大，破坏了髋关节动力，术后髋关节功能差，无法满足病人对高质量生活的需求。针对以上问题，我们设计了保留髋关节动力的半髋关节置换手术技术，达到了坚强固定、保留髋关节动力、术后早期离床活动并且尽量手术耗时短、创伤小的目的，且不必预制人工关节，治疗效果满意。

资料与方法

一、一般资料

本组29例，男5例，女24例;年龄75～88岁，平均80.5岁。骨折类型：Evans分型Ⅲ型10、Ⅳ型16例，V型3例。致伤原因：平地摔伤17例，下床摔伤12例。合并伤：同侧踝关节损伤3例，严重骨质疏松29例，心血管疾病29例，呼吸系统疾病20例，内分泌疾病13例，神经系统疾病12例，泌尿系统疾病17例。受伤至手术时间为1～7d，平均2.5d。

手术采用标准人工双极股骨头假体组件。

二、术前准备

全面检查心、脑、肺、肝、肾功能，在相关科室配合下给予有效控制，对患者受伤前的活动能力及全身情况进行评估，对符合手术指征者采用手术治疗。术前行骨牵引或皮肤牵引。

三、治疗方法

腰麻加连续硬膜外麻醉下，其中24例病人采取侧卧位，髋关节后侧切口，逐层切开，显露转子间嵴。内旋髋关节，沿转子间嵴后缘紧贴骨面自近向远依次切断、或剥离短外旋肌，切开髋关节囊，此时可见大、小转子的骨折线和股骨头颈，股骨颈截骨，修整股骨近端髓腔，复位并用钢丝缝合固定大、小转子骨折块;若严重粉碎骨折，也可切除小块游离骨折块。试放假体，以股骨转子间线平面为基准，调整前倾角15。～20。，常规骨水泥技术安放固定假体。检查下肢长度、髋关节活动度和稳定性，放置引流，逐层缝合。另外5例因骨折复杂，为显露充分，采取平卧位，患侧髋部垫高，髋前外侧Smith切口，转子间骨折处理、半髋置换等操作同前。

四、术后处理

术后患肢置于中立位并外展20。，持续低流量吸氧和心电监护，纠正低血红蛋白血症。监测并防治电解质紊乱、高血糖等，加强术后护理，预防卧床并发症，行下肢肌肉舒缩活动，防止静脉血栓形成。早期卧床功能锻炼，术后第2天逐渐加大锻炼强度及关节活动幅度， 视病人身体状态尽早借助步行器下地行走。

结 果

手术时间45～110 min，术中平均出血量约300 mL，住院时问14～21 d。离床行走时间3~7天，平均5天。随访3～22个月，平均11.5个月。根据Harris髋关节评分，90～100分定义为优，80～90分为良，70～80分为中，小于70分为差，本组病例中优16例，良3例，优良率为100%。术前合并内科疾病术后有3例加重，其中伤口延迟愈合10例，心血管疾病2例，内分泌系统疾病1例。均经相应保守疗法未影响手术效果。术后即查X线片示假体位置理想，术后3～22个月复查无髋臼磨损及髋内、外翻畸形，无假体周围骨溶解及股骨干骨折，且双下肢等长。

讨 论

股骨转子间骨折按照Tronzo-Evans分类方法，可分为五型。Ⅰ、Ⅱ型骨折的治疗已经不存在争议，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型骨折，特别是75岁以上、合并多种内科疾病的高龄患者还需要进一步研究[1]。虽然转子间血供丰富，但高龄老年人骨质疏松严重、各项脏器功能均处于衰退阶段，骨折愈合困难，愈合期长，即使愈合也极易发生髋内翻，而且骨折后的长期卧床更将加速各脏器功能的衰退，甚至危及生命。尽可能快地重建髋关节功能是解决问题的关键。

一、治疗原则

股骨转子间骨折是临床上一种多发于老年人的常见病，其中Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型为粉碎性不稳定型，大、小转子和股骨距严重破坏，股骨大、小转子上及附近有梨状肌、闭孔内肌、臀小肌、股外侧肌、股方肌及髂腰肌等多个肌肉附着，此种类型股骨转子间骨折对髋关节的功能影响极大。对它的治疗，非手术疗法虽然也能达到骨折愈合目的，但是常需较长时间卧床，并发症多，死亡率高。近几年更多学者主张早期切开复位内固定手术 [2]和Ⅰ期施行半髋关节置换手术治疗，目的是尽可能达到解剖复位，矫正髋内翻，使老年人能术后早期负重行走，恢复髋关节功能，且不增加并发症的发生率和死亡率[3]。但DHS、DCS、Gamma钉等内固定手术因其骨折复位困难，失败率相对较高，而且术后需要根据X光片的复查情况、骨质疏松情况及全身状况来决定下地行走时间;常规的半髋关节置换手术后，由于骨水泥仅是填充粘合剂，假体柄位于粉碎骨折部位，早期骨折未愈合，稳定度差，早期下地锻炼欠可靠。有学者选用术前预制带转子柄的人工股骨头，加长假体柄，术中切除粉碎的骨块，来解决这个问题，也取得了一定疗效，但是同时牺牲了髋关节的动力[4]。本组的治疗体会为，对于老年人股骨转子间粉碎性骨折应尽早实施骨水泥型人工半髋关节置换手术，手术时间早则病患身体衰竭的机会减少。手术中要注意保留股骨大、小转子及尽可能保护有肌肉附着的骨折块，在骨水泥未坚固前复位骨折，插入假体是它们紧贴，并同时用钢丝缝合固定骨块，必须做到保证肌肉止点和骨折块血运的“微创”，保留髋关节动力。

二、保留髋关节动力的人工半髋关节置换手术方式优点

第一，手术入路选择。对老年人股骨转子间骨折病人首选半髋关节置换。髋关节后侧入路行半髋关节置换手术，手术切口10cm左右，手术创伤比切开复位内固定还要小[5]。髋前外侧入路创伤相对较大，但显露充分，可以在必要时选用。第二，钢丝缝合粉碎骨折碎片，而不剥离与其相连肌肉止点和软组织，最大限度的保留了髋关节动力，保存了骨折片的血运，术后髋关节运动力量强。第三，缝合的骨片复位后钢丝或捆绑带固定，恢复了正常解剖力线关系，解决了股骨颈基底部不稳，粉碎的大、小转子不能为人工股骨头假体提供有效安装支撑的问题。第四，骨水泥从骨折块髓腔侧粘合固定，使得人工关节假体、骨折块、钢丝和骨水泥紧密结合，融为一体，股骨上段坚固程度较高，使病患早期离床行走成为可能，而且痛苦小。本组Evans分型Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型病例，通常术后5天就可以下床负重活动。第五，手术无需预制人工关节，缩短了手术准备时间，使病人尽快得到手术治疗，有效避免了老年人转子间骨折的早期并发症。第六，实用性强。保留髋关节动力的人工半髋关节置换手术应用的钢丝捆绑技术、人工关节置换技术和骨水泥粘和固定技术，都是已有的成熟技术，手术难度相对小，手术时间仅较正常半髋关节置换手术多10~20分钟,术中不需要输血。

三、术后功能锻炼及并发症

术后病人除常规抗炎、对症治疗外，功能锻炼非常重要。由于手术最大限度修复了髋关节动力，所以术后病人患肢无需外固定，并且手术创伤相对小，人工髋关节和股骨上段坚固，为早期髋关节功能锻炼创造了条件。虽然理论上骨水泥型半髋关节置换手术存在锻炼过程中假体松动、下沉的可能[6]，但是对于高龄患者来说其自然预期生存期相对较短，提高生活质量、有效延缓内脏器官功能衰退、延长生命才是目的。我们以使患者尽早离床活动为目的，根据患者年龄、功能需求和个体危险状态等选择不同的功能锻炼方案。一般在术后1天即嘱病人坐起，并且主动收缩股四头肌及背伸踝关节。术后2天拔除负压引流，进行康复医师指导下的主被动屈伸下肢各关节的运动，逐渐加大主动活动的运动量。术后3~7天视病人身体状况，下床站立、负重练习，如无不良感受，则借助助行器迈步行走。本组病人主观上渴望早期下床行走，加上心理护理和因人而宜的锻炼，平均随访11.5个月，未发现假体松动情况，髋关节功能恢复优良。

术后并发症包括：手术本身引起的并发症、长期卧床的并发症和病人原有内科疾病发作。现在手术技术的进步和不断成熟，病人手术创伤小，手术时间短，卧床时间不断缩小，前两者并发症已经可以尽可能避免[7]。而治疗和控制老年病患的原有内科疾病十分重要。本组病人心血管疾病和内分泌系统疾病皆为其原有疾病，由于术前准备充分，术中、术后监护、治疗得当，没有造成不良影响。

综上所述，老年人股骨转子间粉碎性骨折保留髋关节动力的半髋关节置换手术治疗方法，术前准备时间短、手术创伤小，以钢丝捆绑、人工关节置换和骨水泥粘和固定三位一体的技术使假体固定坚固、动力保留完全，病人可以早期离床活动，疗效满意，是一种具有多优点、适合基层医院推广的方法。

参考文献

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2.邢立峰，陈德喜，刘玉江.老年粗隆间骨折动力髋螺钉内固定术的改进[J].中国修复重建外科杂志，2006，12(20)：1269~1270.

3.Chan KC,Gill GS.Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with intertrochanrteric fractures.Clin Orthop[J],2000, (371):206~215.

4.李钟，张昆，同志超.半髋关节置换术治疗高龄股骨转子间不稳定性骨折[J].中华创伤骨科杂志，2006，1(8)：85~86.

5.马少云,方汉民,陈利新. 小切口双极人工股骨头置换术治疗23例老年人股骨颈骨折[J]中国骨与关节损伤杂志 , 2006,(01) .

6.梁雨田,唐佩福,郭义柱. 高龄患者非稳定性股骨粗隆间骨折人工股骨头置换临床研究[J]中华医学杂志 , 2005,(46) .

7.张前法,庞清江,黄涛. 双极长柄人工股骨头置换治疗高龄粉碎性股骨转子间骨折的临床应用[J]中国修复重建外科杂志 , 2005,(03) .

作者单位：150001，哈尔滨医科大学附属一院骨外科

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