乳癌术后应用单蒂横形腹直肌肌皮瓣(transverse rectus abdominis musculocutaneous, TRAM)移植行乳房再造是较常用的方法之一，而皮瓣如何塑形直接影响到再造乳房的美学效果[1]。在乳癌根治术后延期乳房再造中，由于胸部皮肤下方的瘢痕收缩，导致移植的TRAM皮瓣不能充分舒展，而使再造乳房呈圆盘状、双球现象和补丁样外形[2,3]。自2004年7月至2007年10月，我们将乳癌根治术后横形瘢痕至乳房下皱襞之间的皮肤切除，以TRAM皮瓣为美容单位进行塑形，使再造乳房外形呈现自然形态，没有明显的双球现象、补丁样和圆盘样外形，现报道如下：

资料与方法

1.一般资料

本组患者15例，年龄27~57岁。右侧9例,左侧6例。所有患者均于1~18年前(平均5.3年)实施了改良乳癌根治术和腋窝淋巴节清扫，均未接受放射治疗。乳房再造手术全部采用以对侧腹直肌为蒂的单蒂TRAM皮瓣移植.

2.手术方法

2.1 手术设计：术前站立位标记健侧乳房下皱襞，以此为参照设计较健侧高1~2cm的患侧乳房下皱襞。健侧锁骨中点至乳房下皱襞的距离与患侧锁骨中点至乳癌根治切口的距离之差再减去2~3cm为TRAM皮瓣的宽度。TRAM皮瓣的上缘平脐水平线，下缘中点不超过耻骨联合处的阴毛上界，根据再造乳房所需组织量和下腹皮肤松紧程度决定皮瓣下缘切口线，两侧范围不超过髂前上棘内侧，皮瓣形状为横梭形。为减少TRAM皮瓣蒂部扭曲，本组均以对侧腹直肌为蒂部。

2.1 手术方法：首先切除乳癌根治术后横行切口瘢痕，然后于浅筋膜浅层自切口向上分离皮瓣至第二肋间水平，并切除切口向下至乳房下皱襞间的皮肤。单蒂TRAM皮瓣手术方法同经典术式[2-7]。为保护腹壁功能，本组病例在切取皮瓣时将血管蒂周边宽约1cm的腹直肌前鞘和中央的腹直肌包含于血管蒂内，保留内外侧宽约1.5cm的腹直肌于原位，形成保留肌肉的单蒂TRAM皮瓣。皮瓣转移至胸部后关闭腹部切口。TRAM皮瓣的Ⅱ区做部分切除，并切除此区深部脂肪后将之置于再造乳房外上方。皮瓣上部去表皮，置于胸部皮瓣下方，形成乳房上极。皮瓣下缘与新设计的乳房下皱襞缝合固定，此时患者取半坐位，观察再造乳房的对称性和垂感，必要时适当调整。

3.术后外观评价标准：优：再造乳房与健侧乳房大小基本相等，位置对称，患者非常满意;良：再造乳房与健侧乳房大小基本相等，位置较对侧稍高，着装后双乳无明显差别，患者比较满意;尚可：双侧乳房明显不对称，着装后双乳差别明显，患者不满意;差：再造乳房严重变形[6]。

结 果

所有患者随访时间为4~36个月，平均15.2月。2例患者出现血肿、皮瓣Ⅱ区脂肪液化，经引流、换药后愈合，致再造乳房外上方空虚;1例患者再造乳房下皱襞位置低于键侧，二期修复后手术效果为优。术后外观评价为优10例，良4例，尚可1例。典型病例术前术后相片见图1。

讨 论

1.胸部皮肤的处理：本手术方法的特点就是切除乳癌根治术后横形切口瘢痕与乳房下皱襞之间全部皮肤，并以TRAM皮瓣为一个美容单位，再造具有自然垂感及外形的乳房。乳癌术后二期乳房再造时，由于乳房原有皮肤下较深的瘢痕影响皮肤延展，在植入TRAM皮瓣后，再造乳房下极不能充分舒展，导致乳房呈圆盘状。而如果通过彻底松解胸部皮瓣深部瘢痕来达到舒展皮瓣的目的，不但会增加出血，而且会影响到胸部皮瓣的血运，因此多不采用此种方法。为避免再造乳房的圆盘状外形，而呈现自然的垂感，我们曾将乳癌根治切口下方胸部皮瓣于正中处纵形切开至乳房下皱襞(图2)，然后用TRAM皮瓣插入修复横向皮肤缺损及胸部皮瓣的“V”形皮肤缺损[3]。虽然此种修复方法使再造乳房垂感较好，但再造乳房下极会出现瘢痕，加之胸腹部皮肤颜色、质地、厚度的差异，再造乳房仍会出现补丁样外形，影响最终的手术效果(图3)。为了避免上述补丁样外形，我们进而将乳癌根治横形切口至乳房下皱襞之间的胸部皮肤全部切除，TRAM皮瓣下缘与乳房下皱襞直接缝合，使瘢痕隐于乳房下皱襞处。由于没有瘢痕的限制，乳房下极外形丰满，呈现更自然的垂感。在以往的研究中，Pulzl P[9]曾将根治切口与乳房下皱襞之间去表皮，目的在于原有皮肤真皮与TRAM皮瓣深层组织粘连，使再造乳房下皱襞外形更好。但我们发现，如胸部皮肤仅去表皮，胸部切口创缘厚度与皮瓣厚度差异过于明显，不利于切口缝合。因此我们认为将整块皮肤切除，不仅提高了手术效果，而且可以简化手术，利于切口愈合。

2.乳房下皱襞的位置：最初，我们以健侧乳房下皱襞相水平的位置设计患侧乳房下皱襞位置，长期随访后发现再造乳房下皱襞较健侧低。原因可能为：单蒂TRAM皮瓣法移植再造乳房关闭腹部切口时，使胸部、上腹部皮肤下移，牵拉导致乳房下皱襞下移，由于患侧实施了胸腹部皮下分离，而健侧没有实施，加之健侧乳房下皱襞的腱性结构的保护[10]，因此关闭腹部切口对健侧乳房下皱襞位置影响较小，最终导致患侧乳房下皱襞较健侧低。基于以上考虑，我们设计将患侧乳房下皱襞高于健侧1~2cm ，有效的避免了双侧乳房下皱襞的不对称。

3.本术式的优点：(1) 乳癌根治切口瘢痕至乳房下皱襞之间皮肤直接切除，而不是皮下分离，使手术简化;(2)以TRAM皮瓣为美容单位重塑乳房，因为没有胸部皮肤的制约，皮瓣可完全舒展，再造乳房呈现自然垂感;(3)胸部皮肤切除后，乳房下极由TRAM皮瓣构成，无明显的补丁样外形，乳房下皱襞较为明显流畅;(4)缝合瘢痕位于乳房下皱襞处，较为隐蔽。

参 考 文 献

1. Shestak KC. Breast reconstruction with a pedicled TRAM flap[J].Clin Plast Surg 1998,25(2):167-182.

2. 陈小松,郭志辉,王川,等. 乳腺癌改良根治术后乳房再造术的临床研究[J].中国美容医学,2008,17(12):1736-1737.

3. 李发成,蒋宏传,李杰.乳房再造的临床研究[J].组织工程与重建外科杂志,2005,1(4):207-209.

4. 李发成,蒋宏传,李杰.几种乳房再造术的临床体会[J].中国美容医学,2005,14(4)：416-419.

5. Buck DW 2nd,Fine NA. The pediciled transverse rectus abdominis myocutaneous flap: indications, techniques, and outcomes[J]. Plast Rconstr Surg, 2009, 124(4):1047-54.

6. Chun YS, Sinha I, Turko A, et al.Outcomes and patient satisfaction following breast reconstruction with bilateral pedicled TRAM flaps in 105 consecutive patients[J]. Plast Reconstr Surg, 2010, 125(1):1-9.

7. 李发成,蒋宏传,李杰.即刻及延期乳房再造方法的选择[J]. 中华外科杂志,2007,45(3):200-202.

8. 王彪,庄福连,陈祥锦,等.乳腺癌术后单蒂横行腹直肌肌皮瓣乳房再造[J].中国美容医学,2008,17(11):1579-1581.

9. Pulzl P, Xchoeller T, Wecheselberger G. Respecting the aesthetic unit in autologous breast reconstruction improves the outcome[J]. Plast Reconstrr Surg, 2006,117(6):1685-1691.

10. Bayati S, Seckel BR. Inframammary crease ligament[J]. Plast Reconstr Surg, 1995, 95(3):501-508.

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