慢性肾脏病的诊治现状与未来全世界尿毒症透析人群不断上升,表现为透析人群迅速增长的趋势。 1999年为42.6万人，2000年为106.5万人，预计2010年透析患者将达到200万人以上。终末期肾脏病的透析医疗费用也迅速增长，1980年医疗费用2000亿，1990年医疗费用升至4500亿，2010年预计透析费用10000亿以上。全世界发展中国家的慢性肾脏病(CKD)病人进入ESRD时得不到透析救治的机会。发达国家人口占全球人口的20%，发达国家与地区终末期肾病(ESRD)的治疗率比较高达90%。不发达国家人口占全球人口80%的，透析人群仅仅占ESRD的10%。慢性肾脏病(Chronic kidney disease.CKD)定义：临床肾脏病损害表现≧3个月，并有下列之一者：病理异常;和/或尿成分异常;或血尿、电解质、PH异常;或影象学检查异常;和/GFR<60ml/min/1.73m2≧3个月，有或无肾功能损害。CKD是ESRD的重要基础，好象冰山基座与冰山的关系。CKD的防治对发展中国家尤为重要。一慢性肾脏病CKD与慢性肾衰竭CRF1 慢性肾脏病CKD分期：1期：肾损伤指标存在GFR≧90ml/min/1.73m2;2期：肾损害指标存在 GFR60～89 ml/min/1.73m2;3期：肾功能中度受损 GFR30～59 ml/min/1.73m2;4期：肾功能重度受损 GFR15～29 ml/min/1.73m2;5期：肾功能衰竭 GFR<15 ml/min/1.73m2。2慢性肾脏病CKD与慢性肾衰竭CRF的关系 CKD分期 肾功能 GFR 治疗计划 1期 正常 ≧90 病因及合并症治疗，延缓疾病进展 2期 轻度下降 60～89 除上述外评估疾病进展速度 3期 中度下降 30～59 评价和治疗并发症 4期 重度下降 15～29 准备肾脏替代治疗 5期 肾衰竭 <15 肾脏替代治疗-CAPD，HD 二 CKD患者中心脑血管疾病发生率明显升高心血管疾病(CVD)的流行特征：CKD患者中的CVD的发生率明显高于普通人和无CVD的人群：血肌酐Scr <1.4mg/dl (123.76 μmol/L) 的人群中CVD的发生率10 .6%; 血肌酐Scr ≧1.5mg/dl (132.6 μmol/L) 的人群中CVD的发生率36.7%(Ann int med,134:629,2001) 轻度肾功能减退(CRI)患者，血肌酐轻度升高，GFR降低，CVD的危险明显升高;GFR每下降10mL/min /1. 73m2 CVD的危险增加5%;血肌酐每增加0 . 1 mg/dl CVD的危险增加4%。血肌酐Scr ≧8mg/dl (707.6 μmol/L) 的ESRD患者CVD的发生率较一般人群高5-8倍。 CKD患者中的CVD的发生率明显高于普通人和无CVD的人群，内生肌酐清除率Ccr <75mL/min 的人群中CVD的发生率高出41 .1%。在CKD患者中，由于CVD导致的死亡率是肾功能正常的人群的30倍，ESRD透析人群中死于CVD者达50%(JASN,14:1605,2003 )CVD主要表现左室肥厚、动脉粥样硬化、充血性心力衰竭、心绞痛、心肌梗塞、心瓣膜钙化。在CVD的患者中，肾小球滤过率下降更快，更容易进入透析阶段。 CKD患者中心血管疾病(CVD)发生的危险因素：传统因素—高龄、男性、吸烟、活动少、绝经、高血压、左室肥厚、高血脂、高血糖、CVD家族史。非传统因素—蛋白尿，贫血、营养不良、高凝状态、睡眠状态、NO/内皮素失衡。高血压： 在CKD的1~4期高血压的发生率为70~80%，当 GFR 90mL/min/1 .73 m2的人群中40%的CKD患者发生高血压; 而GFR 30mL/min/1 .73 m2的人群中77% 的CKD患者发生高血压。透析人群中90% 的CKD患者发生高血压。(Semin Dial，16：118， 2000)高血脂：随着GFR的降低，TG升高，而HDL减低;随着蛋白尿的增加，CHO、LDL、TG升高，而HDL减低;在CKD的1~4期伴有肾病综合征时血脂异常的发生率高达50-90%;在非糖尿病的CKD患者中，血脂异常的发生率为8~18%;(Semin dial,16:118,2003)高血糖：血糖控制不良可导致微血管病的发生，增加CVD事件，加速CKD进展;大约有40%的GFR降低者有糖尿病。主要是糖尿病肾病(Semin Dial，16：118， 2003)UKPD研究严格控制血糖可明显减少CVD、CKD的事件发生。 蛋白尿：蛋白尿是血管内皮细胞结构和功能的损害，是CVD的独立危险因素;微量白蛋白尿已成为血管损害的 早期标志;蛋白尿量越大，GFR下降越快。吸烟与CKD的进展有关：吸烟与肾动脉硬化、高血压的发生有关，吸烟可使GFR降低，CVD的发生增加;每天吸烟一包30年以上者，发生CKD的危险性增加50%。贫血是心衰、左心室肥厚、死亡的独立危险因素，使充血性心衰和慢性肾功能不全形成恶性循环。贫血使组织却缺氧，可导致左心室肥厚、充血性心衰和心绞痛加重。贫血与死亡、住院日和充血性心衰严重程度的增加相关。( Kidney int,64:s40,2003)钙磷代谢异常收缩压升高，舒张压降低，左室肥厚，冠脉血流减少，使CVD病情加重，是引起CKD死亡增加的独立危险因素。电子束CT检查慢性血液透析病人100%有心肌钙化 (AJKD，27：394，1996)电子束CT检查慢性血液透析病人有心瓣膜钙化 50%以上(AJKD，11：778，1996)电子束CT检查慢性血液透析病人66%有主动脉壁钙化 (AJKD，64：263，1996)慢性炎症状态CKD患者中，CRP为指标，慢性炎症状态达75% 。(Kidney int,62:1791,2003)CAPD、HD、HF、CRRT，与透析膜、导管的生物相容性及透析液的污染密切相关。营养不良全身微炎症反应与氧化应激程度与CVD死亡率密切相关。与内皮细胞功能紊乱相关，可导致动脉粥样硬化和CVD的发生，并加重营养不良。CKD 与脑血管疾病透析患者脑卒中的住院率高于普通人群的5-10倍，缺血性脑血管病比出血性脑血管病发病率高。日本学者报告CAPD患者脑卒中的发生率15.7/1000人年，HD患者脑卒中的发生率12/1000人年，移植后10年患者脑卒中的发生率7.97%，卒中后死亡率高。三延缓CKD的策略延缓肾功能损害的目标:减少心脑血管的并发症,减少贫血、营养不良骨病的发生,提高生存率、生活质量、重返社会率。治疗的目的在于缓解CKD的症状，延缓CKD病程的进展。

延缓CKD进展治疗主要措施：,降低血压，减少蛋白尿，ACEI+ARB阻断RAS，降脂应用他丁类药物的临床应用延缓CKD进展.

(一)原发病治疗坚持长期对原发或继发性肾小球肾炎、高血压病、糖尿病肾病等合理的治疗;避免或消除使CKD恶化的因素，如血容量不足、严重感染、泌尿道梗阻、肾毒性药物的使用等。

(二)低蛋白饮食:USA肾脏病推荐A级大豆蛋白代替植物蛋白,热量30～35kcal/kg.d，肾功能不全代偿期可优质低蛋白(0.6～0.8g/kg.d)、低磷(<750mg/d)饮食，必要时加用必需氨基酸或α-酮酸。非透析的病人应予优质低蛋白饮食(<0.6g/kg.d)加用复方氨基酸或α-酮酸

(三)控制高血压控制目标：16.0/11.3kPa(120/85mmHg)。首选ACEI 和血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)等;当血肌酐大于 350μmol/L 而未透析的病人慎用或不用ACEI;合理使用利尿剂 速尿对预防ARF没有益处 。对于早期肾功能急骤恶化者，可试用多巴胺、前列腺素E1等;顽固性高血压可口服长压定、静滴酚妥拉明或硝普钠等,对容量性高血压并有心力衰竭时，应及时透析。慢性肾脏病防治新进展-维持水电解质平衡. 早期有脱水者应适当补液，但不能过多过快;少尿、浮肿、高血压者，应限制水盐摄入，间断静注速尿，若剂量大于400mg/d 仍无反应者不必再用;速尿对预防ARF没有益处。严重水肿或心力衰竭者应尽早透析脱水。高血钾者应限制钾的摄入，按“钾代谢紊乱”处理，若无效或无尿伴有心肌损害者应急诊血透;少数病人可有缺钾，应谨慎口服补钾。

(四)清除尿毒素治疗：尿毒清颗粒 、包醛氧淀粉--包醛氧淀粉胶囊(析清)、爱西特-AST120、海昆喜肾胶囊、口服透析液或中药灌肠、肾复康，肾衰宁等药;甘露醇盐水制剂;

(五)保护心功能心功能不全者应积极祛除病因,限制水盐摄入，静注速尿;强心应用洋地黄;血管扩张剂等;进入ESRD者应尽早透析。心包积液根据原因决定治疗方案。不超过100ml的心包积液无需特殊治疗，常规血液透析可消除。容量负荷引起的心包积液，应严格限制水、盐和进行强化透析以超滤脱水治疗。因透析不充分，致使长期代谢产物潴留引起的心包炎，除强化透析外，要用高效能透析器以除去中分子量物质或甲状旁腺素，多可获效。如出现心包填塞应紧急穿刺或心包切开引流。

(六)纠正肾性贫血促红细胞生成素缺乏, BFU-E CFU-E 抑制红细胞生成因子 精胺 PTH 核酸酶 ,红细胞寿命缩短，各种红细胞干扰物质 ，铁缺乏， 营养不良,叶酸缺乏 , CRF限制蛋白,透析中叶酸丢失, 铝中毒，干扰铁代谢,血量的丢失,胃肠出血 ,血透丢失, 采血.骨髓纤维化,(PTH>1000pg/ml),炎症状态。贫血的后果疲劳倦怠、食欲下降、体能减退、精神抑郁、认知力下降 、性功能障碍，代谢内分泌异常 ，食欲消化功能下降肾性贫血的治疗肾性贫血治疗观念的转变：10年前Hgb尽可能低，目前认为在安全范围内Hgb尽可能高贫血症状+Hb<10g/dl + Cr>3mg/dl，Hct < 35% 开始重组人类促红细胞生成素(r-HuEPO)是治疗肾性贫血的特效药，一般用量50u/kg，3次/w，皮下注射或静注，使血红蛋白升至100-120g/L和红细胞压积达到33-38%，然后改为维持量50-100u/kg，2-3次/w。同时应给予补铁福乃得和叶酸。若有严重贫血(血红蛋白< 60g / L)可以输血 。

(七)纠正代谢性酸中毒：轻度代谢性酸中毒口服碳酸氢钠;严重酸中毒时，尤其是伴有深大呼吸或昏迷者，应静脉补碱或急诊透析，迅速纠正酸中毒，同时静注葡萄糖酸钙，以免发生手足抽搐。恶心呕吐者，可口服吗叮啉、普瑞博斯或肌注胃复安等。头痛、失眠、烦躁，可用安定等药，出现抽搐者可补充钙剂;皮肤瘙痒，除了治疗钙磷代谢紊乱外，可外用炉甘石洗剂、口服扑尔敏等。高尿酸血症，应给予低嘌呤饮食，必要时口服别嘌呤醇。其它还应注意抗感染、止血等。 尽早发现进展的肾脏病变应注意引起肾功能迅速恶化的因素是防治慢性肾功能不全的首要问题;临床工作中常常被忽视对各类疾病可能的肾脏损害有所认识—抗菌素，减肥。一旦发现有肾脏病变进展应及早将患者转肾专科治疗。

延缓CKD进展的“新药”：1 醛固酮受体阻滞剂醛固酮产生的部位：肾上腺皮质球状带，心脏和血管的内皮细胞及平滑肌细胞，大脑，肾小球系膜细胞。醛固酮作用的部位： 肾脏、汗腺、结肠。醛固酮的生理作用：调节盐、水和钾的代谢。醛固酮的病理作用：血压升高、蛋白尿增加，肾小球硬化和肾间质纤维化，炎性细胞浸润，PAI-1、TGF-a、MCP-1、IL-6、IL-1表达增加。醛固酮受体阻滞剂：安体舒通(Spironolactone)，非选择性：降低蛋白尿，用于CKD和早期2型糖尿病肾病，但可激活醛固酮，活化雌激素受体。Eplerenone，选择性：有更好的安全性，最近通过美国FDA批准;Eplerenone联合Enalapril：蛋白尿下降更明显，但血钾升高更明显。2 脂质过氧化物体增殖物激活受体ã(PPAR ã )为一组脂质激活核受体及转录因子。是胰岛素敏感性和葡萄糖内环境稳定的调节基因。主要参与脂质和能量代谢调节。分布于肝脏、肾脏皮质、肠系膜和心脏。在肾小球三种细胞、近曲小管、集合管及纤维细胞均有表达。3 PPAR ã激动剂(罗格列酮)：抑制TGF-a的表达，抑制PAI-1的表达，抑制MCP-1/TNF-á的表达，促进BMP-7(抗纤维化因子)的表达，发挥延缓肾小球硬化和肾间质纤维化的治疗作用。4 全反式维甲酸(atRA)：抑制系膜细胞TGF-a的表达，减少ECM的堆积;抑制系膜细胞金属蛋白酶2的表达，影响纤维蛋白降解;抑制肾脏的RAS系统及醛固酮的作用;发挥抑制肾小球硬化和肾间质纤维化的作用。5 中药：黄芪、当归、川芎、雷公藤、大黄、冬虫夏草。改善肾血流动力学，减少蛋白尿;ACEI样肾脏保护作用;抑制肾脏内TGF-a、PAI-1的表达;抑制肾小球硬化和间质纤维化。

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