非透析疗法治疗肾功能衰竭不能忽视

天津南开医院 肾内科刘宏富

肾功能衰竭(RF)是临床危重症，尤其是急性肾功能衰竭(ARF)病情进展迅速，如不及时抢救治疗常导致生命危险。透析疗法，无论是血液透析(HD)还是腹膜透析(PD)均是抢救ARF的有力手段，透析疗法的应用，特别是早期透析，早期治疗，大大降低了ARF的病死率。40年代ARF病死率为90%；1993年6月在希腊召开的第3届国际ARF学术会议上报告ARF病死率仍然在50%左右。近20年来我国血液净化技术迅猛发展，据文献报道，我国6669例ARF患者中HD 2 106例，PD 1279例，连续性动静脉血液滤过(CAVH)200例，血浆置换(PE)15例，血液灌流(HP)15例，透析组占54.2％；其中病死率为33.3％，未透析组ARF病死率高达81.1％；3日后开始透析者存活率在70%以下。大量实践证明，早期透析可以提高ARF的存活率。 1早期透析的重要性已为绝大多数患者所接受 1.1及早清除过多的水分，防止肺水肿、脑水肿、心力衰竭的发生。 1.2及早清除多种代谢产物与毒物，减轻毒素对机体各系统的损害，有利于损伤细胞的修复。 1.3及时纠正酸中毒、电解质紊乱，稳定机体内环境。 1.4预防和减少多脏器功能失常综合征(MODS)及其他并发症，提高存活率。 1.5保证机体补充热量和液体。 1.6给原发病的检查和治疗赢得了时间。 2早期透析的指征 RF一旦确诊，必须立即进行非透析治疗，同时及时准备早期透析治疗。透析治疗的参考指标：①ARF的病因所造成的后果不易迅速解除。②少尿或无尿>24～48小时。③有尿毒症症状或体征，如恶心、呕吐、精神异常，有心衰、肺水肿、脑水肿先兆。④血钾逐渐增高(>6 mmol/L)。血尿素氮(BUN)>22.5mmol/L，血肌酐(SCr)>530 μmol/L，HCO－3<15 mmol/L。⑥每日体重增加2 kg以上。 3血液净化的选择 要根据各地区医疗设备的情况及患者的经济状况来选择适宜的血液净化方法。一般而言，HD、PD是血液净化的主要措施。HD对于高分解型ARF、严重高血钾症、代谢性酸中毒及近期有腹部大手术，或伴有肺功能不全、呼吸困难的ARF更为适宜。PD对有活动性出血、创伤、血管通路难以建立的ARF，老年人、儿童或合并有心血管功能不稳定者，如有尿毒性心肌病、尿毒性心包炎，心功能不全较为适宜。CAVH对于不宜进行HD和PD者，血压偏低、血流量偏小、心功能差、合并MODS者，需补充高营养或较多液体者尤为适宜。PE更适用于免疫性疾病所致ARF、肺肾综合征(GS)、局灶性坏死性肾小球肾炎(FNGN)、溶血尿毒综合征(HUS)。HP更适用于合并各种药物中毒的ARF

中西医结合实用临床急救4非透析疗法不能忽视 目前，我国地区广阔，医疗设备发展仍不是很平衡，不少偏远地区和基层医院不具备上述血液净化条件，一旦ARF确诊后，必须采取综合治疗手段。我们把应用吸附剂、饮食疗法、氨基酸疗法、扩血管利尿、抗凝、调整电解质等措施称为非透析疗法。对于我国现实国情来说，非透析疗法治疗ARF十分重要，准确、迅速、及时地抢救措施可大大地降低ARF的病死率，有效地抢救治疗亦可明显地缩短ARF的病程，减少合并症的发生。 早期识别ARF是救治ARF成功的基础。应用皮质激素冲击疗法——甲基氢化泼尼松或地塞米松，应用肝素或低分子肝素抗凝治疗，开展血管扩张剂和大剂量速尿联合应用疗法，严格控制液体入量，维持水、电解质平衡，选择有效的、肾毒性低的抗生素，严格给予优质、低蛋白饮食，再配合应用清热解毒的中草药。准确及时地开展非透析疗法，可以使大批RF患者得到应有的治疗，既经济又方便，可以大大降低ARF的病死率。 对于CRF肾功能代偿期、失代偿期、衰竭期，相当多的患者其肾功能损害未达到透析水平，甚至有的地区和单位不具备HD和PD的条件，有的地区虽有上述条件，但患者无经济能力接受透析治疗。这一大批CRF患者要求保护、维持其肾功能，使其残存肾功能不再进一步恶化，就必须采取非透析疗法。非透析疗法包括以下治疗措施： 4.1饮食疗法——优质低蛋白饮食(LPD)：当SCr>150 μmol/L时应开始限制蛋白质饮食(0.5g.kg－1.d－1)。低蛋白饮食可以减轻肾小球血液灌注量，使残存肾单位滤过率减少，从而可延缓肾小球硬化的进程。低磷饮食可降低残余肾单位氧耗，减少跨膜压力差，降低肾小球高代谢，从而降低肾小球高滤过；低磷还可减少磷酸钙在肾小管基膜和间质的沉积，保护残存肾单位的肾功能，延缓RF的进展。低钠饮食，特别是肾性高血压患者，每日氯化钠摄入应<3g。但无高血压、无水肿的CRF患者，钠盐不要过分限制，过分限制会引起低血容量，加重RF。 4.2氨基酸疗法：在低蛋白饮食的情况下多造成体内必需氨基酸不足或缺乏，致蛋白质合成障碍。因此必须补充必需氨基酸。进口的肾灵、国产的α酮酸(开同)及复方氨基酸均可选用。 4.3吸附剂疗法：从胃肠道清除尿毒素及各种中分子毒素。近20年来应用的吸附剂有许多，其中双醛基淀粉、包醛淀粉、包醛酶淀粉是氮胺吸附剂，口服后醛基与氮胺结合生成席夫氏碱。肌酐吸附剂有活性炭、石油炭、椰子壳炭、日本球形炭AST 120。藻酸吸附剂(尿毒净)口服可从胃肠道降低尿毒素。降钾吸附剂有聚苯乙烯磺酸钠(sodium polystyiene soleoruse)，又名肾乐。降磷吸附剂有铁型胺基磷酸螯合树脂，应用这种吸附剂可治疗高钾血症与高磷血症。 4.4必须加强对中医中药的研究：中药对急性RF治疗有着重要的作用。大黄可治尿毒症，其具有抑制蛋白质分解，改善氨基酸代谢，抑制系膜细胞和肾小管上皮细胞增殖，抑制肾小管高代谢，抑制肝脏组织中尿素合成的作用。口服单味大黄3 g/d，连用20日或应用大黄注射液(肾康)可使尿量增加，尿蛋白减少，BUN下降，并可提高血浆白蛋白，增加氮质代谢产物的排泄，降低血中甲基胍和胍基琥珀酸，保护肾功能，延缓肾功能恶化。以大黄为主的尿毒清颗粒剂有明显的降肌酐、尿素氮作用。冬虫夏草有抗菌、消炎、降血脂、增强免疫功能、益肾、保肺的作用。其制剂有百令胶囊、至灵胶囊、冬虫草口服液等，口服有降低氮质血症、增加血红蛋白、提高血浆白蛋白和缓解尿毒症症状的作用。 4.5控制肾性高血压：RF多出现高血压，高血压又是肾功能恶化的重要因素，血压值越高发生终末期肾衰的危险性越大。选用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可以扩张出球、入球小动脉，增加肾血流量，减少蛋白尿，保护肾功能，降低肾小球毛细血管跨膜压，改善高滤过、高灌注的病理状态。钙离子拮抗剂(CCB)可拮抗血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)对出球小动脉的收缩作用，选择性地干扰去甲肾上腺素对入球小动脉的收缩作用，使肾血流量增加，延缓肾功能衰竭，降低血压。 4.6纠正肾性贫血：引起肾性贫血的原因很多，促红细胞生成素(EPO)产生不足是主要原因，补充铁剂、叶酸、VitB12时必须应用EPO，国产EPO有宁红欣。 4.7利尿、消肿、保护肾功能：水钠潴留可加重心负荷导致肾衰竭。应用利尿剂时必须注意电解质平衡，高钾血症时可应用排钾利尿剂；低钾血症时可应用保钾利尿剂；丁尿胺利尿作用是速尿的40倍，使用剂量可用2～4mg肌注或静滴每日2次。 4.8选择有效的抗生素控制RF后感染：败血症感染是ARF的重要诱因。CRF终末期多合并感染，应选用对肾脏毒性低的抗生素，如青霉素。对青霉素耐药者可用头孢霉素，如先锋必素。氨基甙类抗生素、氟喹诺酮类抗生素肾毒性较多，应禁止使用。

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