同期放疗加化疗使Ⅱ期鼻咽癌患者获益

鼻咽癌是中国南方(长江以南)地区常见的恶性肿瘤，放疗是鼻咽癌的主要治疗手段，目前，鼻咽癌总5年总生存(OS)率约为80%左右。

多项临床研究显示放化疗联合能提高中晚期鼻咽癌疗效，但早期(Ⅰ、Ⅱ期)鼻咽癌发生远处转移的几率较低，治疗主要以单纯放疗为主，预后相对较好，5年总生存(OS)率约为80%~95%，目前尚未有有关鼻咽癌综合治疗、尤其随机临床研究证实早期鼻咽癌患者是否需要化疗。2009年NCCN 指南推荐早期鼻咽癌患者，除T1~2aN0M0期外，均采用同期放化疗(CCRT)，但该推荐缺乏有力的循证医学证据支持。有关 辅助性化疗治疗Ⅱ期鼻咽癌以疗效视为主要观察终点的Ⅲ期临床试验，仅有少数研究推荐Ⅱ期患者CCRT或诱导化疗。 Cheng 等 研究显示，CCRT可使Ⅱ期鼻咽癌治疗失败风险降低。 Chua等研究认为：Ⅱ期鼻咽癌，尤其T1~2N1期患者预后相对较差，建议Ⅱ期患者接受更积极的治疗。 Xiao等指出 T2N1期 患者在早期鼻咽癌患者中预后最差，且远处转移是其失败的主要模式。因此，探讨CCRT治疗Ⅱ期鼻咽癌的疗效有非常重要的临床意义。

近期，麦海强等[J Natl Cancer Inst 2011，103(23): 1761]的一项前瞻性随机对照Ⅲ期临床研究旨在比较CCRT与单纯放疗对Ⅱ期鼻咽癌疗效的研究，探讨顺铂30 mg/m2 每周同期化疗方案能否改善Ⅱ期鼻咽癌患者生存。研究从2003年10月到2007年9月共入组230例患者，随机分为CCRT组(116例)或单纯放疗组(RT组，114例)，两组患者临床基本特征分布均衡一致。 入选标准 初治患者;经病理确诊为世界卫生组织(WHO)Ⅱ~Ⅲ型鼻咽癌;福州92分期为Ⅱ期(包括T1~2N1M0或T2N0M0伴咽旁间隙侵犯);年龄18~70岁;血常规、肝、肾功能正常;美国东部肿瘤协作组(ECOG)全身状态评分为0~1分。 排除标准 既往有过治疗;初治远处转移;伴其他原发性恶性肿瘤(除宫颈原位癌、皮肤基底细胞癌或鳞癌外)。 研究结果：与单纯放疗相比，CCRT可通过减少远处转移的发生显著提高Ⅱ期鼻咽癌患者的OS率和PFS率，但未提高LRRFS率。尽管CCRT的急性毒副反应较单纯放疗显著增加，但患者尚可耐受。

该研究表明同期化疗主要通过减少远处转移使Ⅱ期鼻咽癌患者生存获益，这可能是因为早期鼻咽癌潜在远处微转移灶相对较小，肿瘤负荷也相对较小，更容易被同期化疗控制或杀灭，同期化疗对早期患者的远处微转移灶的杀灭作用可能更有效。因此，研究中CCRT组的远处转移率相对较低(4.3%)，CCRT组患者5年DMFS绝对获益10.9%。该研究是CCRT与单纯放疗治疗早期鼻咽癌疗效的前瞻性随机临床试验，肯定 CCRT在Ⅱ期鼻咽癌治疗中的重要地位，作者认为2010年美国NCCN指南推荐Ⅱ期鼻咽癌患者CCRT治疗是合理的。已有来自中国台湾和香港的两项研究也证实了上述观点。

中国台湾 Lin 等将鼻咽癌患者分成高危和低危组，其中高危组须具备下述条件：①淋巴结直径>6 cm;②锁骨上窝淋巴结转移;③AJCC 92版分期T4N2期;④多个淋巴结转移，且至少有1个淋巴结直径>4 cm。Lin 等结果显示，低危组患者 接受CCRT后的5年OS率(83.2% 对59.7%，P=0.004)和DMFS率(90.5%对78.1%, P=0.028)均显著优于接受单纯放疗者，而高危组患者接受CCRT 未显示生存获益。香港Chua等在T1~2N0~1M0期患者中观察到诱导化疗联合放疗后5年OS率(79%对67%，P=0.048)、DMFS率(86%对74%，P=0.005)优于单纯放疗，而在晚期鼻咽癌患者中则不然。

远处转移是T1~2N1期患者治疗失败的主要原因，同期化疗亦可能弥补二维常规放疗的不足，提高鼻咽癌的局控率，从而改善生存。调强适形放疗(IMRT)技术作为一种局部治疗手段，既能给予肿瘤靶区大剂量以提高局控率，又能降低正常组织或器官受照射剂量以减少正常组织并发症，从而提高治疗增益比，但在控制远处转移灶方面作用较小，目前研究结果均表明化疗可减少低危鼻咽癌的远处转移，若将IMRT和同期化疗相结合，不仅可提高T2N1期患者的局控率且可减少远处转移，在IMRT时代，CCRT方案可能是Ⅱ期尤其T2N1期鼻咽癌患者的合理选择方案。

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