患者，男，50岁。3年多前患者发现左拇指甲板劈裂，并于甲根部伤口内有脓性分泌物溢出，在当地卫生所局部给予换药，效果不佳，创面为愈合，患者位于重视，后发现左拇指甲下及末节指背侧有黑色包块增生（具体大小不详），伴有疼痛感，在当地县医院检查拍片后显示：骨质未见明显异常，入院后行包块切除游离植皮术（具体不详），10个月前，患者发现植皮区再次出现黑色包块，且包块逐渐增生并增大，一直未予检查及治疗，因包块增生较快，出现疼痛，包块破溃触及出血，影响正常生活。为求进一步诊治，遂来我院就诊。入院完善相关辅助检查，体格检查：一般状态良好，无贫血及恶病质，浅表淋巴结无肿大。左手拇指远端肿物呈菜花状，表面灰暗，易出血，大小约4ｃｍ×4ｃｍ×2ｃｍ。甲板被瘤体包裹，指间关节背侧皮肤可见散在黑色点状卫星病灶。Ｘ线片示右手拇指远端近似团块状软组织肿物，肿物中心密度增高。胸部X线示：双肺未见明显异常。见图：

采用臂丛神经阻滞麻醉，于掌腕关节序列截指，完整并扩大切除瘤体组织及周围卫星病灶，送病理检查。病理检查结果：左拇指恶性黑色素瘤。术后伤口如期愈合。

讨论：恶性黑素瘤是由皮肤和其他器官黑素细胞产生的肿瘤。皮肤黑素瘤表现为色素性皮损在数月或数年中发生明显改变。虽其发病率低，但其恶性度高，转移发生早，死亡率高，因此早期诊断、早期治疗很重要。恶性黑素瘤大多发生于成人，巨大性先天性色素痣继发癌变的病例多见于儿童。1.皮肤恶性黑素瘤的临床症状，包括出血、瘙痒、压痛、溃疡等，一般来讲，黑素瘤的症状与发病年龄相关，年轻患者一般表现为瘙痒、皮损的颜色变化和界限扩大，老年患者一般表现为皮损出现溃疡，通常提示预后不良。2.皮肤恶性黑素瘤的皮损表现与解剖部位及肿瘤的生长方式相关，即与组织学类型相关，组织学类型又因年龄、型别、种族的不同而有很大差异。不同类型的黑素瘤具有不同的病因和遗传学背景，目前黑素瘤的临床组织学分型采用Clark分型，包括四型：恶性雀斑痣样黑素瘤（LMM）；浅表扩散性黑素瘤；肢端雀斑样黑素瘤/黏膜黑素瘤；结节性黑素瘤（NM）。在患恶性黑素瘤的白种人中，约70%为SSM。但在所有恶性黑素瘤的亚洲人中，发生于较少日光照射部位的ALM占72%。诊断要点：1.对于可疑皮损可采用ABCDE标准进行判断。A（Asymmey）代表不对称，B（Borderirregularity）代表边界不规则，C（Colorvariegation）代表色彩多样化，D（Diameter>6mm）代表直径大于6mm，E（Elevation、evolving）代表皮损隆起、进展。如果皮损符合ABCDE标准高度怀疑恶性黑素瘤，需要取活检进行组织病理学检查进一步确诊。但是有些亚型如结节性黑素瘤的皮损不能用ABCDE标准来判断。2.组织病理:黑素细胞异常增生，在表皮内或表皮-真皮界处形成一些细胞巢。这些细胞巢大小不一，并可互相融合。巢内黑素细胞的大小与形状，以及核的形状存在着不同程度的变异。有丝分裂（包括异常的有丝分裂）较良性色素痣更为常见，肿瘤细胞胞质中有色素颗粒。在侵袭性恶性黑素瘤中，肿瘤细胞向真皮或皮下组织浸润生长。免疫组织化学染色：肿瘤细胞S100阳性、HMB45阳性及MelanA阳性。治疗原则：对早期未转移的损害应手术切除，应根据Breslow深度确定切除皮损周边正常皮肤的范围，在治疗早期黑素瘤时，只需移除黑素瘤周围约1厘米的正常组织就能达到良好治疗效果。而对于发病位置深的晚期黑素瘤来说，要进行强度更大的手术治疗。如果是指（趾）恶性黑素瘤，可采用截指（趾）术。应切除受累淋巴结，但预防性淋巴结切除仍有争议。肢体动脉灌注抗有丝分裂药物治疗肢体黑素瘤有一定疗效。对于发生广泛转移者可采用联合化疗和放射治疗。生物化学治疗和分子靶向治疗具有很大的前景。此外，对于已经扩散到身体其他部位的黑素瘤来说，建议患者进行免疫疗法。生物免疫治疗黑色素瘤晚期效果明显。尤其是近年来，随着生物免疫治疗的不断完善，使得生物免疫治疗在黑色素瘤晚期的治疗中发挥了更大的作用，同时由于其安全无毒抗癌的特点占据了更大的优势。

追问病史，此病例较典型，老年患者，左拇指黑色瘤体经手术治疗。后复发，瘤体增生，早期诊断不明确，治疗不当，包块增生较快，出现疼痛，包块破溃触及出血，首先要考虑到恶变可能性较大，预后不良。入院后完善相关检查，积极手术切取病变组织送病理检查，病理报告：左拇指黑色素瘤。符合临床表现及诊断，行扩大手术切除瘤体及周围组织，将拇指、第一掌骨及周围部分肌肉组织一并切除，术后伤口如期愈合。随访半年，未见复发。因此，对于临床上一般来讲，黑素瘤的症状与发病年龄相关，年轻患者一般表现为瘙痒、皮损的颜色变化和界限扩大，老年患者一般表现为皮损出现溃疡，通常提示预后不良，因此早期诊断、早期治疗很重要。。

参考文献

［1］王臻，梁戈，傅炳峨，范清宇；手指甲下恶性黑色素瘤八例报告；中华手外科杂志；1995年第03期，

［2］田文，李淳，韦加宁；手部无色素性恶性黑色素瘤二例报告；中华手外科杂志；1995年第S1期

［3］黑玉升,杨玉民,胡刚,唐文鸿,王云武,申庆久；手指恶性黑色素瘤并肺转移一例报告；中华骨科杂志；1996年第05期

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