以下是位脊髓栓系综合症患者，因“左半身皮肤感觉减退2年”，为求更好的治疗，特来第四军医大学唐都医院寻求医治，术者功能神经外科王学廉主任医师为其诊治全过程。供脊髓栓系综合症患者及其家属参考。

脊髓栓系综合症患者首次入院病程记录

患者林某，女，3岁，女性，主因“左半身皮肤感觉减退2年。”于2013-01-07入院。

病程描述：患者系足月顺产儿，出生时有宫内缺氧，出生10天时，家人发现左侧肢体不能活动，送往XX儿童医院诊治，诊断为“左股骨脱位”，行左下肢牵引半月余，症状稍有改善，2个月后前往XX医院诊治，诊断为“脊髓栓系综合征”，未经任何处理，出院后行功能康复训练和针灸4个月后下肢活动未见明显改善，今为求进一步治疗，来我院门诊就诊，门诊以“脊髓栓系综合症”收入院。

辅助检查：脊柱MRI示：脊髓圆锥低位，纵裂，腰4-骶3椎体脊柱裂。

初步诊断：脊髓栓系综合征

鉴别诊断：1、脊髓蛛网膜炎，多有感染和发热病史，病程较长并有起伏，神经根痛少见，脑脊液中蛋白较高并细胞数增多；2、髓内肿瘤，常见的有室管膜瘤和其他胶质瘤，首发症状以疼痛多见，但不如根性疼痛剧烈；3、脊髓空洞症，多见于年轻人，好发颈段脊髓，有明显而持久的感觉分离，长束损害症较少见，多无蛛网膜下腔梗阻，脑脊液蛋白量一般在正常范围内。

诊疗计划：1、尽快完善血尿便常规，凝血系列、生化等检验，行心电图、胸片等检查，2、拟择期行脊髓栓系松解术。

术前脊髓栓系综合症患者的病情状况

患者神志清，精神好，饮食睡眠可，大便可，经常出现遗尿。查体：左半身皮肤痛温觉、触觉减退，左侧肢体肌容积较右侧小，左肘屈曲痉挛，左上肢肌张力较高，肌力Ⅳ级，左侧肱二、三头肌肌腱反射亢进，右侧正常。行走呈拖步状，左足后跟不能着地，左足外外翻。左下肢肌张力较高，肌力Ⅳ级，跟腱反射亢强，踝阵挛可疑阳性。

王学廉医师查房示：患儿出生时有宫内缺氧病史，根据症状、体征及影像学检查可初步诊断：脊髓栓系综合症。尽快完善术前检查，拟择期行脊髓栓系松解术。

脊髓栓系综合症患者行手术当日记录术者：王学廉主任医师

患者今日行脊髓栓系松解术，手术时间：09:20，回病房时间：11:00。术前诊断：1．脊髓栓系综合征，麻醉方法：静吸复合麻醉，术中情况：麻醉效果基本满意，无正常脏器损伤；术中止血彻底；达到术前预期效果。留置导管名称及数量：未留置。术中失血量：约l0ml，补血量：无，补液量：350ml。

脊髓栓系综合症患者术后的康复情况记录

术后第一天，患者一般情况良好，神志清楚，精神状态良好。生命体征平稳，小便正常，大便未解。查体双下肢自主运动，双下肢肌张力较术前有所改善，踝阵挛未引出。腰部伤口敷料干燥固定，无渗出。

王学廉主任医师查房，详细查看患者并查体后指示：患儿术后一般情况良好，继续给予止血、抗炎、营养支持及对症支持治疗。继观病情变化。

术后第二天，患者一般情况良好，神志清楚，精神状态良好，未诉特殊不适。饮食睡眠可，大小便正常。伤口敷料干燥固定，无渗出。目前床上活动，双下肢运动可。左下肢肌张力较术前显著下降。

王学廉主任医师查房，详细查看患者并查体后指示：继续给予抗生素等治疗，对症支持治疗，继观病情变化。

术后第三天，患者一般情况良好，神志清楚，精神状态良好，未诉特殊不适。饮食睡眠可，大小便正常。生命体征平稳，伤口敷料干燥固定，无渗出。目前床上活动。

王学廉主任医师查房，详细查看患儿后指示：患儿手术效果良好，术后一般情况可，继续

从前治疗，注意伤口换药，防止感染。遵嘱执行，继观病情变化。

脊髓栓系综合症患者出院时的情况记录

患者一般情况良好，神志清楚，精神状态佳，生命体征平稳，体温正常。未诉特殊不适。今换药查看伤口见伤口愈合良好，对合整齐，无红肿渗出。

王学廉主任医师查房，详细查体后指示：患儿术后左下肢肌张力明显改善，皮肤痛温觉较前恢复，切口愈合良好，明日可以出院。后续治疗需要坚持功能锻炼，促进功能康复。遵嘱执行，将出院后注意事项详细告知患者家属，予以办理出院。

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！