疝，俗称疝气，即人体内某个脏器或组织离开其正常解剖位置，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。常见的疝有脐疝，腹股沟直疝、斜疝，切口疝、白线疝、股疝等。此类疝气均可由咳嗽、喷嚏、用力过度、腹部肥胖、用力排便、妊娠、小儿过度啼哭突出等增加腹压突出于体表部位，而显而发现。

而食管裂孔疝为腹腔内疝，并不如大部分的疝气于体表发现。我们胸腔和腹腔之间由一层扁平肌肉分隔，叫膈肌，食管由胸腔纵行向下穿过膈肌上的食管裂孔进入腹腔。正常情况下食管裂孔刚好可容纳食管通过。当食管裂孔过大、膈肌薄弱或腹腔内压力大于胸腔，将导致胃、网膜乃至其他的腹腔脏器进入胸腔内，就称为食管裂孔疝。除了一些先天性的患者外，大部分的食管裂孔疝见于中老年患者。

食管裂孔疝的症状

反酸和烧心是食管裂孔疝的两大主要特征，然而它对人精神上的影响也不容忽视。最新的调查显示，很多由于食管裂孔疝导致的胃食管反流病会遇到以下5个方面的困扰：

睡不着——高达80%的患者有烧心引起的睡眠困难;吃不香——超过2/3 的患者认为该病影响了他们的饮食习惯;做不好——大约1/3 的患者认为该病影响了他们的工作效率;玩不爽——超过50%的患者社交活动和兴趣爱好受影响;放不下——不仅严重影响人们的生活质量，还与食管腺癌相关。胃食管反流病是因为胃与食管之间的贲门出现了松弛或功能缺陷，这种病变一般都是后天引起的。现代人工作压力大，饮食结构不规范，生活习惯不良，是该病高发的原因。而晚上过多的应酬，大量饮酒，高蛋白、高脂肪的食物，则常常是致病元凶。

食管裂孔疝一般可分为四型，Ⅰ型为滑动食管裂孔疝，贲门位置上移;Ⅱ型为食管旁裂孔疝，贲门保持正常位置，胃底部经食管裂孔疝入胸内食管旁;Ⅲ型为混合型食管裂孔疝，胃底部经食管裂孔疝入胸内食管旁且贲门上移进入胸腔;Ⅳ型为巨大型食管裂孔疝，其特点是除疝入胃外，疝入腹内其他脏器。III和Ⅳ型食管裂孔疝患者可因大量腹腔脏器进入胸腔，如大网膜、胃、横结肠、小肠等导致绞窄，直接影响生命。

同时Luketich JD报告，约45%的食管裂孔疝病人有不同程度的临床症状， 但大多是胸骨后烧灼感、反酸、恶心、呕吐，甚至是肠梗阻。胃食管反流病的食管外表现有咳嗽，憋气，声嘶，哮喘等，曾经诊治的患者有哮喘病史近30年，症状发作与体位和饮食明显相关。通过第一次手术后反酸、烧心症状消失，咳嗽、喘憋也有所缓解，之后随着食管裂孔疝复发，消化道症状逐渐出现并加重，呼吸道症状也随之加重。由此看出这两者有明显的联系。尤其在入院前，这种联系表现的更为密切：患者烧心、反食严重时伴有恶心、呕吐，进而出现咳嗽、胸闷、憋气，喘息等症状。在实施第二次手术后，消化道和呼吸道症状均明显缓解。在临床工作中，胃食管反流病的食管外表现很容易被忽视或误诊，类似于本例的病人还有很多，有些食管外症状更加严重。汪忠镐院士当初患呼吸窘迫多次急诊抢救均被诊为哮喘时琢磨出由胃食管反流病(GERD)引起喉气管痉挛，感悟到GERD可只表现为哮喘、提出经咽喷射机理和胃食管-喉气管综合征。

食管裂孔疝的治疗

应用腹腔镜技术治疗胃食管反流性疾病具有创伤小、术后恢复快的优点，但5%-10%的患者由于疗效不满意,最终接受再手术治疗。腹腔镜再次手术会面临一些问题，如前次手术形成的手术粘连，尤其肝脏粘连分离时很容易造成出血，以及胃底折叠所导致的解剖关系改变使组织结构难以辨认，分离胃底食管时可能会偏离正确的解剖层面，常引起出血、胃和食管的损伤，手术风险较前一次的更大，出现并发症的几率也更高。本例的关键步骤是安全建立气腹，仔细分离粘连，显露食管裂孔区，判断前次手术失败的原因。

明确初次手术失败的原因可能是食管裂孔缝合撕裂，修补前应充分游离、回纳疝入的腹腔脏器，而后对食管裂孔进行修补和重建胃底包裹。术中关闭裂孔时，发现张力较大而且裂孔缺损直径大于5cm，故术中采用无张力补片修补可降低复发率。由于术前检测患者食管动力良好，所以在建立食管包绕圈时采用了Nissen(360度)法，而没有用Toupet(270度)法，以达到更好的抗反流效果。最后将胃底固定于膈肌脚部位的补片上以防止术后再次滑脱、疝入纵隔并在食管周围形成粘连束带，进而导致梗阻。

对于有经验的腔镜外科医生，术前完善检查做好安全评估，对于绝大多数患者经腹腔镜再次实施抗反流手术是安全可行的。本例再次行腹腔镜胃底折叠术抗反流得到了很好的效果，同时胃食管反流病的消化道外表现也应引起我们的重视。

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