乳腺体检和自检

卫生部中日友好医院普外科 鲁瑶 教授 主任医师

虽然我们已经进入了现代社会，有了很多先进的、高技术含量的检查方法，但乳腺的体检和自检仍然是不应丢弃的方法，因为它们最方便、最没有创伤、最经济也最容易重复应用。它没有任何设备要求，对于达到一定大小的病变也有不错的敏感性，并且至少可以在两方面对设备检查进行补充：在一定程度上发现设备检查偶尔漏诊的病变和设备检查的间期发现病变。北京中日友好医院乳腺甲状腺外科鲁瑶

体检和自检方法原则上是相同的，只不过自检时的视诊要借助于镜子。要养成每个月经周期进行自检的习惯，以对自身乳腺的特征有足够的了解，这有利于及时发现乳房的新变化。

可能的话，最好把乳腺检查安排在两次月经之间进行，因为这个时候乳腺的体积最小，轻微的异常最容易发现，病灶的性质最容易判断。检查的范围包括有乳腺组织分布的所有区域，还要包括腋窝和锁骨上窝。要注意进行双侧乳腺对比检查。在进行乳腺体检时受检者最好能脱去上衣，并要有很好的光照条件。为了明确乳房异常情况出现的时间和演变过程，体检时可以同时进行必要的问诊。

(一)外观改变和酒窝征

首先进行坐位视诊。先比较乳房大小和轮廓。 有些妇女双侧乳房发育可不完全一致，结合问诊很容易明确。如果双侧乳房大小的差异是近期出现的或者差异近期出现了变化，那么就要考虑到炎症和良恶性肿瘤的可能。乳房局部外形异常其实更有意义。例如表浅或巨大的肿瘤可以造成局部隆起，恶性肿瘤、乳房脂肪坏死、浆细胞性乳腺炎等疾病可以引起局部皮肤凹陷，形成 “酒窝征”。“酒窝征”一般是乳房悬韧带受累的表现，受累的韧带会失去弹性甚至短缩，并牵拉浅层筋膜及皮肤，使局部皮肤向深处凹陷。由于悬韧带要穿越乳腺组织，因此浅深部位的肿瘤都有可能出现这种征象。酒窝征在肿瘤很小、没有发生皮肤侵犯时就可以出现。肿瘤已经侵犯皮肤时的酒窝征已不再是乳腺癌的早期征象，而是局部晚期癌的明确标志。因此善于鉴别有无皮肤侵犯的两种皮肤凹陷有重要临床意义。单纯由于悬韧带受累引起的酒窝征，皮肤与肿瘤之间还有脂肪等皮下组织，因此皮肤与肿瘤之间可以有一定程度的相对移动。而肿瘤侵犯皮肤时，必然存在皮肤与肿瘤的粘连固定，不会有相对移动，而是完全“焊接”在一起。皮肤凹陷并非只能有乳腺癌引起，乳房的慢性炎症、脂肪坏死、乳房的皮下血栓性静脉炎和手术后改变等原因也可引起皮肤凹陷，其中后者要注意与恶性肿瘤复发鉴别。让患者抬起上肢，在病灶下方向上推挤乳房等方法都可以有利于发现皮肤凹陷，但后一操作也能引出假性凹陷。

(二)静脉扩张与皮肤水肿

乳房静脉扩张也是一个值得注意的征象，它往往由炎症和恶性肿瘤引起，尤其是肉瘤。但良性的巨纤维瘤也可引起这种征象。乳房皮肤水肿是另一个重要征象，必须仔细观察，有时甚至需要借助放大镜。要及时标画水肿边缘，测量水肿面积，记录水肿部位。水肿原因很多，肿瘤的皮肤侵犯是应该首先考虑的原因。这也是局部晚期癌的标志。乳腺癌的水肿常呈橘皮样，这是由于水肿时皮肤会变厚，而毛囊处的皮肤不能随其他部位皮肤发生肿胀，因而形成点状小凹陷，酷似橘皮，这种水肿也称为“橘皮征”。局部的水肿最常出现于乳房的下部和乳晕周围，受检者抬起上肢水肿更易发现。腋窝淋巴结的一些原发疾病和肿瘤严重转移以及腋窝淋巴结清扫术也可以导致乳房皮肤水肿。放疗也能导致乳房皮肤水肿。乳房皮肤发红并水肿常由于炎症和脓肿引起，但必须注意炎性乳腺癌可能。炎性乳腺癌的皮肤改变常会累及乳房的全部或大部，并且一般不会有显著的局部触痛和全身发热。巨大乳房有时会在下垂部位出现轻度水肿，平卧后消失。这种情况不属病态。

(三)乳头、乳晕改变

邻近中央区的肿瘤往往会将乳头牵向肿瘤所在部位，或将乳头托起。乳头内陷有两大类：先天和后天，近期出现的乳头内陷要注意乳腺癌的可能，不过导管扩张症也可导致内陷，中断哺乳可以出现短时内陷。外牵乳头比较双侧弹性的变化，有可能在乳头内陷前发现异常。乳头、乳晕的结痂、脱屑、糜烂和湿疹样改变是乳头乳晕湿疹样癌(Paget病)的第一征象，这种改变起初可以局限，但会逐渐扩展到整个乳头。发现乳头溢液时，要注意溢液导管开口的位置和数量，并注意溢液的性状。

(四)触诊手法

基本手法是将中间3个手指并拢，掌指关节略弯曲，将末节指腹(不是指尖)平放在乳房上进行触摸。触摸时要用手指推动相应部位的乳房皮肤做一定范围的环状按揉动作，并假定皮下某一深度已经有了小肿块，你正试图将其找到。每一区域的触摸都要用由轻到重的不同力度，以保证不同深度的组织都可被触摸清楚。不要用対掌捏握乳腺的方法进行检查，以免出现肿物假象。

(一)站立镜子前，双手叉腰、挺胸、收腹，比较双侧乳房外形及大小，正常情况下，两侧乳房大小也可以有差异。异常情况主要包括：乳头溢液、皮肤皱缩、酒窝征。

(二)举起左侧上肢，用右手食指、中指及无名指缓慢、稳定、仔细触摸左侧乳房，采用地毯式的检查方法，从外侧开始缓慢、螺旋地触摸乳房一周。注意不要遗漏乳房近腋窝、锁骨的部位以及乳房下部。

(三)轻轻挤压乳头检查有无乳头溢液。

(四)举起右上肢，重复(二)、(三)条步骤，用左手检查右侧乳房。

(五)卧位检查双侧乳房。平卧时待检测上肢举过头顶放于枕后，用折叠的毛巾垫在待检测的肩下，这种位置使乳房平躺易于检查。

正常乳腺组织，特别是有乳腺增生的乳腺腺体质地并不均一，而且皮下脂肪也可以呈小团块样，因此正常乳房触诊时也略有结节感，其中外上象限、乳晕下、乳房最低点的附近的腺体折返处是结节最集中的部位。有临床意义的肿块在形状、质地等方面常与周围组织有一定差别。

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