缺血性脑血管病的外科手术治疗(颈动脉狭窄，大脑中动脉狭窄,烟雾病)

血性脑血管病的外科手术治疗

颈动脉内膜剥脱术

何谓颈动脉内膜剥脱术?

手术在显微镜下进行，可以确保手术的安全。手术颈部切大小 10厘米切口，找到颈动脉后，暂时夹闭颈动脉远端和近端，然后切开颈动脉，剥离切除有病变的动脉内膜，使颈动脉内壁光滑、内径恢复正常大小。手术时间不长，1-2小时，术后1-2天病人即可恢复正常生活。 航空总医院神经外科金永健

哪些病人需要做颈动脉内膜剥脱术?

• 颈动脉狭窄大于 70%的症状性短暂性脑缺血发作(TIA)患者。

• 只要手术危险性低，颈动脉狭窄程度为 50～69%症状性TIA患者。

• 对于无症状的患者，若颈动脉狭窄大于 60%，颈动脉内膜剥除术对患者亦有利。

• 动脉粥样硬化斑块为非严重溃疡性斑块。

• 无严重的脑梗塞或 3周内无严重的脑中风发作。

• 血管迂曲严重，无法将介入导管导入到颅内的病人。

• 狭窄部斑块为软斑块，介入治疗可能导致斑块脱落远端易形成脑栓塞危险的病人。

哪些病人不适合做颈动脉内膜剥脱术?

• 病变位置超过第二颈椎的人。

• 高龄患者或全身基础疾病多的人。

• 3个月内有颅内出血，2周内有新鲜脑梗死。

• 不能控制的高血压。

• 对肝素、阿司匹林或其他抗血小板聚集类药物有禁忌者。

颈动脉内膜剥脱术的治疗效果?

据 1998年以英国为中心，在欧洲14个国家，80多医院进行调查研究表明，对于高度狭窄的576名病人随机接受了颈动脉内膜 剥离术 或药物治疗，前瞻性随访6.1年，结果提示接受颈动脉内膜 剥脱术的患者 3年中风危险为6.8%;而药物治疗是20.6%。这充分说明了颈动脉内膜剥脱术虽然存在一定的风险，但是在预防中风的发生上具有明显的疗效。并发症小于 6%，手术总有效率达98 %。

颅内外血管搭桥术

何谓颅内—颅外动脉吻合术?(颞浅动脉 -大脑中动脉搭桥术)

颅内—颅外动脉吻合术，也叫颅内外动脉搭桥术。将直径仅有几毫米的颅内、颅外血管缝合，接通血管。这样颅外血管里的血液，就可以通过这条途径流入脑内，使缺血区的血液循环得到改善，避免因长期缺血缺氧而发生坏死，从而达到恢复脑功能的目的常用的手术方式有，颞浅动脉 -大脑中动脉搭桥术。

哪些病人需要做颅内外搭桥术?

• 一侧颈动脉完全闭塞，对侧颈动脉高度闭塞且预行对侧颈动脉顺行性血流再建手术者。

• 大脑中动脉高度狭窄或完全闭塞，介入手术入路困难者。

• 颅内病变累及大脑中动脉或颈内动脉，手术需要暂时或永久阻断血流者，如动脉瘤需艺塞载体动脉者。

• 闭塞性脑血管病如烟雾病等。

哪些病人不能做颅内外搭桥术?

• 脑卒中后长期有严重脑神经功能障碍者。

• 重度全身性疾病如心衰，肾衰，糖尿病等患者。

• 脑血管造影提示颞浅动脉显影不佳者。

颅内外血管搭桥术的效果如何?

颅内外血管搭桥术，适用于各种脑血管病。若对短暂性脑缺血发作进行“拾桥”手术，可防止和减少脑缺血发作。若对烟雾病脑直接搭桥手术能明显减少短暂缺血性发作 (TIA)，可改善可逆性神经功能障碍。梗塞病人进行“搭桥”术，可较好地提高患肢肌力，改善临床症状。这项手术在发病后3个月内进行，疗效较为满意，而对后遗症期病人效果较差。颞浅-大脑中动脉搭桥术近期有效率达80%以上，手术合并症及死亡率为1-3%.

颞浅 -大脑中动脉搭桥术联合脑颞肌贴敷术

是直接血行再建术结合间接血行再建术的方法，从而达到直接或间接促进脑组织血流目的的治疗方法。直接血行再建术为 颅内外血管搭桥术，目前常用术式为 颞浅 -大脑中动脉搭桥术 (STA-MCA) 。而间接血行再建术包括脑硬膜血管贴敷术 (EDAS) ，脑颞肌贴敷术 (EMS) ，脑肌肉血管贴敷术 (EMAS) 等，目前较常用的术式为脑颞肌贴敷术 (EMS) 。

烟雾病的病人为什么需要手术治疗?烟雾病的手术效果如何?

烟雾病多呈阶梯性进展，如不积极治疗，预后不佳。所以，患者一旦确诊本病，应积极治疗。烟雾病的治疗可分为内科和外科治疗。内科以血管扩张药以及抗菌素等进行对症治疗，但疗效不理想。目前对烟雾病的治疗以手术治疗为主。

1.对于儿童缺血型患者，直接颅内外血管搭桥手术能明显减少短暂缺血性发作(TIA)，可改善可逆性神经功能障碍。但对于年龄偏小的儿童，由于颞浅动脉管径过小，有时只能施以间接搭桥手术，也可取得良好的效果，但常较直接搭桥手术差。若适当合用两种或两种以上的间接搭桥手术可提高疗效。通过长期的临床观察表明，对于小儿多为缺血的患者，采取直接血行再建术(颞浅动脉-大脑中动脉吻合术)联合脑颞肌贴敷术(EMS)的方法 ，其治疗效果十分显著。但已发生过 脑梗塞的 患儿，由于脑萎缩进行性加重，其手术效果不明显， 最终可导致 智能减退。因此大多学者认为对于有缺血症状的患儿早期发现、早期诊断、早期治疗是十分必要的

2.成年患者可分为缺血型与出血型。30岁以下的缺血型患者，直接或间接搭桥手术皆具有一定的效果，但不如儿童患者明显。30岁尤其是40岁以上的患者间接搭桥手术效果不明显，应当尽量选择直接搭桥。对于出血型患者而言，搭桥手术的效果尚有争议。保守治疗的再出血率为28.3%，而手术治疗(包括直接和间接搭桥)的再出血率为19.1%，二者并无统计学差异。有人观察到直接搭桥手术能促使新生血管形成并减少moyamoya血管，患者的神经症状也得到了改善，moyamoya血管的减少使再出血的发生率降低。有相当一部分患者的颅内出血是由于合并的动脉瘤破裂所致。在对动脉瘤进行手术时应考虑到 moyamoya血管的存在往往影响了正常入路，手术中应特别注意切勿损伤这些血管。通过血管造影随访发现基底节及moyamoya血管处的动脉瘤常能自行消失，这些动脉瘤应不予手术处理。

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！