抗凝治疗是下肢深静脉血栓形成的首选治疗

传统治疗方法主要包括抗凝、溶栓、外科手术取栓等，但就目前的资料看，溶栓、外科手术取栓等方法都存在争议，为什么只有抗凝治疗是大家认可的标准治疗？

最新的国际ACCP（美国胸科医生协会）权威抗栓指南里将抗凝治疗推荐为下肢深静脉血栓的首选治疗，而关于溶栓和手术取栓的问题，一直在医学界存有争议。在我国，许多人听到“溶栓”和“取栓”这个很有诱惑的字眼，就抱有很大的期望。其实这只是从字面上理解的理想状态而非必然的治疗结果。其原因有四：一是静脉血栓的临床表现滞后，对机化的血栓溶栓药物无效、手术无法取出；二是溶栓药物的出血风险很大，尤其是高龄病人可能发生致命性脑溢血和消化道出血；三是大量对比研究表明溶栓的治疗效果并不优于抗凝治疗；四是手术并无法将静脉里的血栓全部取出，而且手术创伤较大，破坏了已形成的侧枝循环。当然，对上面提到的特殊类型股青肿或股白肿必须首选手术取栓的。近年来随着介入技术的发展，置管溶栓的开展是否可以减少并发症、提高治疗效果，还在进一步的经验积累中。从目前的临床结果来看，还是比较乐观，但要严格掌握指证。

一、适应人群

抗凝治疗是下肢深静脉血栓形成的首选治疗，其作用在于防止血栓继续蔓延或形成新的血栓，给侧枝循环的开放缓解症状争取条件。大多数人群都可以采取抗凝治疗，但有以下情况的病人不适合抗凝治疗：

1，使用抗凝药物有禁忌或过敏者；

2，活动性内出血，包括严重的颅内、胃肠和泌尿道出血者；

3，最近有脑血管意外史者；

4，最近有严重的外伤者；

5，最近接受过大手术者；

6，严重的高血压病者；

7，肝肾功能严重不全者；

8，先天性凝血因子缺乏者等。

在抗凝治疗过程中要遵照医嘱按时服药，定期复诊。

二、如何选择抗凝药物

目前临床上应用的抗凝药物种类繁多，可归到二大类：肠外抗凝药物和口服（肠内）抗凝药物。肠外抗凝药物最经典、应用时间最长的就是普通肝素，口服普通肝素在消化道内不能吸收，通常的给药方式是皮下注射或静脉持续滴注，注射后即刻起效，半衰期是90min。由于个体差异，肝素在体内达到一定量时才起到治疗作用，也就是说肝素剂量过小起不到治疗作用，过大时可能造成出血等风险，所以肝素治疗时可以通过活化部分凝血活酶时间（APTT）来监测，肝素水平达到治疗量时APTT要延长2～3倍。 为了克服普通肝素的缺点，人们研究出了低分子肝素，这也是需要注射的药。低分子肝素就是把普通肝素分解成更小的分子，但药效更稳定，半衰期延长，达3～4h，每天皮下注射1～2次即可，无需监测，现在已经成为了临床上首选的抗凝药物。另外，还有一些肠外抗凝药物如磺达肝癸钠、阿加曲班等。从理论上讲，它们的药效更可控，安全性和有效性也更好，一个比一个好，但也一个比一个贵。口服（肠内）抗凝药物最经典的就是华法林。现在华法林也是临床上应用最广的药，所有新型抗凝药物做疗效对比时，都是以它为标准。华法林的优点是既经济又便宜，服用方便。缺点和普通肝素一样剂量过小起不到治疗作用，过大时可能造成出血等风险，需要监测国际标准化比率（INR）来控制华法林的剂量。当INR在2-3之间时华法林才达到治疗作用。除了华法林，还有几种口服抗凝药物，比如利伐沙班和达比加群，这些药即可以预防血栓也可以治疗血栓。具有起效快和半衰期短的特点，每天给予固定剂量时无需监测凝血，应用起来比华法林更加方便，当然价格也会更高一些。总之，无论选择哪种药，都要根据病人的具体情况，这主要由医生的经验决定。但必须强调的是，如果需要抗凝治疗，那么必须达到药物的治疗剂量和足够的治疗时间，否则影响治疗效果。

三、为什么短期抗凝治疗常选择肝素，而长期抗凝治疗选择的是华法林

根据不同治疗时期和目的，抗凝治疗可分为短期抗凝和长期抗凝。抗凝的目的是预防血栓形成或防止已经形成的血栓继续蔓延。临床上使用最多的短期抗凝药物是肝素，其特点是半衰期短（90min）注射后即刻起效，停药后抗凝血作用消失也快。但在很多情况下，血栓的危险因素和治疗很难在短期内完全消除，也就相应地需要长期抗凝治疗。普通肝素口服无效，而其必须注射或静脉滴注的特性很难坚持长期使用。而华法林既经济又便宜，服用方便的优点成为目前临床上长期抗凝治疗的首选。因为华法林半衰期较长（36h），需要2～3天方能起效，所以临床上先用肝素3～5天，同时口服华法林，停用肝素时，恰好华法林起到抗凝作用，此时可以完全改用华法林维持疗效。

四、抗凝治疗过程中注意事项

对于一般的下肢深静脉血栓患者，ACCP推荐长期抗凝3～6个月。对于某些存在凝血机制异常等高危因素的患者，则建议终身抗凝。在抗凝治疗过程中要遵照医嘱按时服药，定期复诊，化验凝血功能，了解抗凝效果，及时调整药物剂量；平时注意避免剧烈活动和碰撞，如发现有：便血、牙龈出血、流鼻血、咯血、呕血、黑便、皮下血肿等现象，马上到医院就诊；合并其它疾病需服用其它药物时应向医生咨询，避免药物相互作用而致药效异常（如阿司匹林、磺胺类、去痛片、阿奇霉素、氧氟沙星、头孢菌素类抗生药、维生素C，维生素K、导泻剂、制酸药、皮质激素类药物，洋地黄，雌激素、口服避孕药等）；含维生素K较高的食物可能影响抗凝药物疗效，包括菠菜、芥菜、西兰花、胡萝卜、海藻、紫菜、海带、绿茶等，平时饮食中上述食物应少吃或份量保持固定。

急性期静脉血栓患者急性期应卧床休息，患肢抬高制动。

五、抗凝治疗的一些主要副作用

传统抗凝药物副作用较多，而新型抗凝药物副作用相对较少而且较轻，它们共同的副作用就是出血。此外华法林可能会引起皮肤瘙痒、过敏或者皮疹，一般坚持一段时间就好了；也有比较严重和罕见的并发症———皮肤坏死，需要换用其他药物。肝素类的药物（包括低分子肝素）可能会引起血小板减少症和骨质疏松症，也就是说，应用肝素的病人除了要监测凝血功能之外，还要监测血小板和骨质的密度。

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！