在外力作用下，关节骤然向一侧活动而超过其正常活动度时，引起关节周围软组织如关节囊、韧带、肌腱等发生撕裂伤，称为关节扭伤。轻者仅有部分韧带纤维撕裂、重者可使韧带完全断裂或韧带及关节囊附着处的骨质撕脱，甚至发生关节脱位。关节扭伤日常最为常见，其中以踝关节最多，其次为膝关节和腕关节唐山市第二医院足踝骨科赵国志

一、解剖概要、损伤原因及病理

踝部包括踝关节和距骨下关节，是下肢承重关节。前者由胫腓骨下端与距骨体上面组成，后者由距骨下面与跟骨组成。胫腓骨下端有内外踝和侧副韧带连接，使踝关节相当稳定。内踝下有坚韧的三角韧带，止于跟骨、距骨和舟骨，能限制足的过度外翻活动。外侧韧带即腓跟韧带和腓距前、后韧带，此韧带比较薄弱，作用为限制足的内翻活动。在过度的强力内翻或外翻活动时，如行走在不平路面，高处跌下或跑跳时落地不稳，均可引起外侧或内侧韧带损伤，部分撕裂或完全断裂或撕脱骨折。如早期治疗不当，韧带过度松弛，可造成踝关节不稳，易引起反复扭伤，甚至关节软骨损伤，发生创伤性关节炎，严重影响行走功能。

二、临床表现与诊断

1.外侧韧带损伤

由足部强力内翻引起。因外踝较内踝长和外侧韧带薄弱，使足内翻活动度较大，临床上外侧韧带损伤较为常见。外侧韧带部分撕裂，较多见，其临床表现是踝外侧疼痛、肿胀、走路跛行;有时可见皮下瘀血;外侧韧带部位有压痛;使足内翻时，引起外侧韧带部位疼痛加剧。

外侧韧带完全断裂：较少见，局部症状更明显。由于失去外侧韧带的控制，可出现异常内翻活动度。有时外踝有小片骨质连同韧带撕脱，叫撕脱骨折。内翻位摄片时，胫距关节面的倾斜度远远超过5～10°的正常范围，伤侧关节间隙增宽。X线检查可见撕脱骨片。

2.内侧韧带损伤

由足部强力外翻引起，发生较少。其临床表现与外侧韧带损伤相似，但位置和方向相反。表现为内侧韧带部位疼痛、肿胀、压痛、足外翻时，引起内侧韧带部位疼痛，也可有撕脱骨折。

3,骨软骨损伤

踝关节扭伤后，还容易出现胫骨远端骨软骨损伤和距骨骨软骨损伤，距骨骨软骨损伤较为常见，急诊漏诊率高。距骨骨软骨损伤(osteochondral lesions of the talus，OLT)常又被称为距骨剥脱性骨软骨炎或分离性骨软骨炎(osteochondritis dissecans)，距骨骨软骨骨折(osteochodral fracture)，距骨骨软骨缺损(osteochondral defect, OCD) 等。几个不同的名称的使用对此疾病的临床诊断带来了混乱。在踝关节急性创伤后确实可发生距骨骨软骨骨折，以后可出现软骨退变分离，软骨下骨坏死，囊肿形成等一系列病理改变。一般均有明显的踝关节扭伤史，伤后反复出现踝关节肿胀。但一些病人并无明显创伤，也可出现同样的病理变化。此时常被称为距骨剥脱性骨软骨炎。

创伤是引起距骨骨软骨损伤的主要原因。距骨骨软骨损伤可发生于距骨软骨面的任何部位，但典型的损伤多位于距骨滑车关节面的后内侧或前外侧。另外，一些学者也提出其它一些引起距骨骨软骨损伤的原因：遗传性骨化缺陷，副骨形成，血管栓塞，血管异常，自发性骨坏死，体内激素紊乱，一些内分泌疾病，肢体力线不良的异常应力等。

在踝关节扭伤后，大部分为距骨内侧病变。可能和踝关节易发生内翻损伤有关。部分患者合并会有踝关节外侧韧带损伤，从而引起踝关节慢性不稳。

三、治疗

如外侧韧带损伤较轻、踝关节稳定性正常时，早期可抬高患肢，冷敷，以缓解疼痛和减少出血、肿胀。2～3天后可用理疗、封闭、外敷消肿止痛化瘀药物，适当休息，并注意保护踝部(如穿高统靴等)。如损伤较重，可用5～7条宽约2.5厘米的胶布从小腿内侧下1/3经过内、外踝粘贴于小腿外侧中部，胶布外用绷带包扎。使足保持外翻位置，使韧带松弛，以利愈合，固定约3周。如为内侧韧带损伤，包扎固定位置相反。现在多用踝关节保护性支具或者石膏来固定治疗，以便组织修复。 若症状严重，或韧带完全断裂或有撕脱骨折者需用短腿石膏靴或者踝关节保护性支具固定患足，使其保持“矫枉过正”的位置，约4～6周。若踝部骨折块较大，且复位不良，则应切开复位和内固定。

如果合并距骨骨软骨损伤，应早期治疗，早期MRI有一定诊断作用。有症状的慢性损伤患者，非手术治疗常常无效，需要手术治疗。较小的表浅软骨损伤，可在关节镜下去除软骨，软骨缺损区钻孔。但较大的软骨损伤或软骨下骨已有局限性坏死或囊变时，单纯去除病变的软骨，会遗留较大面积的软骨缺损。对踝关节的功能势必造成影响。国外文献将>1.5cm的软骨病变作为马赛克骨软骨移植和自体软骨细胞培养移植术(ACT)的适应症。对于合并的损伤也应同时处理。如合并有踝关节外侧不稳定，需要行外侧韧带的重建。但对于年龄较大的患者，其膝、踝关节软骨已有退变。或在踝穴胫骨远端相应部位已有病变者，不适宜行马赛克骨软骨移植。对于合并后足畸形者应先纠正畸形再行手术。如果合并踝关节外侧慢性不稳定，应同时修复或加强外侧韧带。

踝关节扭伤后应得到及时处理，否则后果严重，会造成踝关节不稳，出现反复扭伤，从而加重了其他损伤，如骨软骨损伤等。后期治疗困难，往往需要手术治疗，所以在早期踝关节扭伤就应该得到确切的治疗，来完成韧带损伤的修复和软骨损伤的修复。急性扭伤后应及时处理，原则是制动和消肿散瘀，使损伤的组织得到良好的修复。制动方式采用石膏或者保护性支具来完成。韧带断裂或撕脱骨折而影响关节稳定者，需行手术复位修补，以免引起反复扭伤。

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