(一)根治性膀咣切除术

根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，是提高浸润性膀胱癌患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方法[1-5]。该手术需要根据肿瘤的病理类型、分期、分级、肿瘤发生部位、有无累及邻近器官等情况，结合患者的全身状况进行选择。文献报道浸润性膀胱癌患者盆腔淋巴结转移的可能性为30%～40%[6]，淋巴结清扫范围应根据肿瘤范围、病理类型、浸润深度和患者情况决定，有条件的单位还可在术中应用淋巴结检测仪(即手持型伽马探测器)测定是否有淋巴结转移，决定淋巴结清扫范围[7]。

1.根治性膀胱切除术的指征 根治性膀胱切除术的基本手术指征为T2-T4A< sub>，N0-x，M0浸润性膀胱癌，其他指征还包括高危非肌层浸润性膀胱癌T­1G3肿瘤，BCG治疗无效的Tis，反复复发的非肌层浸润性膀胱癌，保守治疗无法控制的广泛乳头状病变等，以及保留膀胱手术后非手术治疗无效或肿瘤复发者和膀胱非尿路上皮癌[1,8-11]。

以上手术指征可独立选用，亦可综合应用。但应除外有严重合并症(心、肺、肝、脑、肾等疾病)不能耐受根治性膀胱切除术者。

2.根治性膀胱切除术的相关事项 根治性膀胱切除术的手术范围包括膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，并行盆腔淋巴结清扫术;男性应包括前列腺、精囊，女性应包括子宫、附件和阴道前壁[1,8-11]。如果肿瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱颈部，则需考虑施行全尿道切除[12-14]。国内有学者认为若肿瘤累及前列腺、膀胱颈、三角区，或多发肿瘤、原位癌，应行全尿道切除术[15]。亦有报道术中尿道远端切缘送快速病理检查，明确有无肿瘤累及，以决定是否需同时行尿道切除术[1,13]。对于性功能正常的年龄较轻男性患者，术中对周围神经血管的保护可以使半数以上患者的性功能不受影响，但术后需严密随访肿瘤复发情况及PSA变化情况，并且患者的长期转归有待进一步证实[16-18]。

目前根治性膀胱切除术的方式可以分为开放手术和腹腔镜手术两种。与开放手术相比，腹腔镜手术具有失血量少、术后疼痛较轻、恢复较快的特点[19]，但手术时间并不明显优于开放性手术[19,20]，而且腹腔镜手术对术者的操作技巧要求较高。近来机器人辅助的腹腔镜根治性膀胱切除术可以使手术更精确和迅速，并减少出血量[21]。

淋巴结清扫不仅是一种治疗手段，而且为预后判断提供重要的信息[22]。目前主要有局部淋巴结清扫、常规淋巴结清扫和扩大淋巴结清扫三种。局部淋巴结清扫仅切除闭孔内淋巴结及脂肪组织;扩大淋巴结清扫的范围包括主动脉分叉和髂总血管(近端)、股生殖神经(外侧)、旋髂静脉和Cloquet淋巴结(远端)、髂内血管(后侧)，包括闭孔、两侧坐骨前、骶骨前淋巴结，清扫范围向上达到肠系膜下动脉水平[23];常规淋巴结清扫的范围达髂总血管分叉水平，其余与扩大清扫范围相同[23]。有学者认为扩大淋巴结清扫对患者有益，可以提高术后的5年生存率，但该方法仍存在争议。阳性淋巴结占术中切除淋巴结的比例(淋巴结密度)可能是淋巴结阳性高危患者的重要预后指标之一[23]。

3.根治性膀胱切除术的生存率 随着手术技术和随访方式的改进，浸润性膀胱癌患者的生存率有了较大的提高[24]。根治性膀胱切除术围手术期的死亡率为1.8 9/6～2.5%，主要死亡原因有心血管并发症、败血症、肺栓塞、肝功能衰竭和大出血[2,25,26]。患者的总体5年生存率为54.5%～68%[2,26]，10年生存率为66%[2]。若淋巴结阴性，T2期的5年和10年生存率分别为89%和78%，T3a期为87%和76%，T3b期为62%和61%，T4期为50%和45%。而淋巴结阳性患者的5年和10年生存率只有35%和34%[2]。

(二)保留膀胱的手术

对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术，或不愿接受根治性膀胱切除术的浸润性膀胱癌患者，可以考虑行保留膀胱的手术。施行保留膀胱手术的患者需经过细致选择，对肿瘤性质、浸润深度进行评估，正确选择保留膀胱的手术方式，并辅以术后放射治疗和化学治疗，且术后需进行密切随访[28,29]。

浸润性膀胱癌保留膀胱的手术方式有两种：经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)和膀胱部分切除术[8]。对于多数保留膀胱的浸润性膀胱癌患者，可通过经尿道途径切除肿瘤。但对于部分患者应考虑行膀胱部分切除术：肿瘤位于膀胱憩室内、输尿管开口周围或肿瘤位于经尿道手术操作盲区的患者[3]，有严重尿道狭窄和无法承受截石位的患者。近来有学者认为对于T2期患者，初次TUR-BT术后4～6周内再次行TUR-BT并结合化疗与放疗有助于保全膀胱[30]。

浸润性膀胱癌患者施行保留膀胱手术的5年生存率为58.5%～69%，T2期的3年生存率为61.2%，T3期的3年生存率为49.1%[31]。

推荐意见：

1. 对于肌层浸润性膀胱尿路上皮癌首选根治性膀胱切除术，并同时进行淋巴结清扫。

2. 可根据标本切缘情况决定是否行尿道切除术。

3. 特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细选择，应辅以放疗与化疗，并密切随访。

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