拇趾外翻是骨科的一种常见足病。表现为大拇趾向外撇，而根部向内收，从而在根部长出一个大鼓包，使得前脚象个三角形的“大蛇头” ，这就是拇外翻（大脚骨）。影响病人的穿鞋，还会引起疼痛，如果不进行治疗，畸形和疼痛都会逐渐加重，严重的还会影响到其它脚趾及关节的位置，大拇趾外撇严重者可以位于第二、三足趾的下面，将第二、三足趾顶起来。而且还容易导致足底长茧子。使走路引起疼痛，病人无履可适，给工作、生活带来不便和痛苦， 而且外形美观上也缺乏美感。该病主要发生在女性，以中老年妇女为主，男女比例为1:19，发病率约占女性 20% 。其发病除了遗传因素外，多与穿尖头鞋与高跟鞋有很大的关系。临床表现为拇囊炎疼痛和前足畸形，影响患者的生活、工作和学习，使病人的生活质量明显下降。

一　病因及转归

1 外部原因: 穿鞋因素：拇外翻患者大多出现在人类使用鞋的时代里，北美50岁以上的妇女中拇外翻患病率较高。提示：穿鞋过紧，前足受压是拇外翻的一个病因。在第二次世界大战后高跟鞋引进日本，但随之而来的是拇外翻患者快速增多。 中国的研究数据表明穿高跟鞋者拇外翻患病率为不穿高跟鞋的15倍。穿鞋并不是引起拇外翻的唯一因素,它可能加重了某些结构不良足的病理变化.。

2 内在因素： 2.1遗传因素:很多拇外翻有家族遗传病史,有文献报导：至少50%以上的患者在20岁以前就发生拇外翻。如果一位妇性在20岁以前拇外翻角小于10度，她以后发生拇外翻的可能性就很小。 2．2足结构异常：跖骨头呈圆形、扁平足、第一跖骨过长，第一跖骨内翻。 2．3其他：创伤，全身性疾病（如类风湿性关节炎、脑瘫致足部肌力不平衡，可产生拇外翻。另外，医源性因素（如切除第二趾、或内侧籽骨切除）也常是拇外翻内外侧肌力不平衡的原因。

转归及发展： 拇外翻一旦形成，就会呈现进行性加重。随着拇外翻的发展，第一跖骨内翻，跖骨头向内侧移位，籽骨由于周围韧带的牵拉保持原位，籽骨相对于跖骨头发生移位，跖骨头跖侧骨嵴被磨平，籽骨失去跖趾关节在伸屈运动中的滑车作用。籽骨的外移会牵拉拇趾近节趾骨发生旋转。拇收肌进一步牵拉线趾向外侧偏斜。拇趾关节内侧产生明显张力，内侧关节囊和韧带被牵拉，跖骨头内侧韧带附着部发生骨的重建。骨赘不断增大，和外部鞋面的摩擦形成拇囊炎、局部红肿，表面皮肤形成胼胝体神经炎，引发疼痛和拇趾的感觉异常。第一跖骨头外侧在这种向外的挤压的应力下出现破骨重建，久之引起跖骨头关节面的外翻倾斜。拇外翻后，第一跖骨头下负重减少，外侧跖骨头负重增加，此时患者可表现为第2、3跖骨头下胼胝体和疼痛，对于较严重的拇外翻，对于第2趾的挤压，可引起第2趾的锤状趾，背伸的跖趾关节对跖骨头进一步形成挤压，跖骨头跖屈，更加重第2跖骨头的负重。久而久之，可引起跖骨头软骨损伤和坏死，最后，形成跖趾关节骨性关节炎。

二　临床表现

1当有拇趾外翻时，随着畸形加重都有第一跖骨内翻，另外，有一部分患者拇趾外翻是由先天性跖骨内翻引起，而使前足变得宽大，脚形变得难看，甚至穿鞋困难。

2第一跖骨头内侧受长期鞋的挤压，摩擦，局部滑囊增厚,内侧骨赘增生，形成拇趾炎肿，当局部有无菌性炎症时，表现为红、肿、疼痛，此时称拇囊炎。 3拇趾过度向外偏斜，而将第Ⅱ趾背起，造成第Ⅱ趾槌状趾，仰趾畸形，当形成硬性槌状趾时，多伴有趾间关节背侧的鸡眼，另外第Ⅴ趾受鞋向内侧挤压，也会形成槌状趾畸，而在趾间关节形成鸡眼，可伴有剧烈疼痛。 4由于长期第Ⅱ趾仰趾，槌状趾畸形，而将第Ⅱ跖骨压低、塌陷，当负重行走时，使第Ⅱ跖骨头下方负重过度，局部集中受力，而出现第二跖骨头下方疼痛，胼胝体形成，病程长者，甚至出现第二跖骨软骨破坏，缺血坏死等病变，出现顽固性疼痛加重。 5由于前足的变宽，跖骨头的塌陷，使前足横弓塌陷消失，影响患者弹跳等运动能力。另外，由于足底肌肉疲劳，可出现纵弓塌陷，严重影响运动能力。又可以加重拇趾外的发展

拇趾外翻引起的胼胝体（脚垫、老茧子、鸡眼）

体格检查： 拇趾外翻畸形，足部增宽，内侧红肿压痛，局部皮温可增高，拇趾关节活动度减少.跖籽关节研磨试验阳性。

辅助检查： X线检查：第一跖趾关节向外侧脱位，关节间隙狭窄，关节面骨质硬化，跖骨头内侧骨赘形成。第一跖骨内收，胫侧籽骨移位。Hav角(第一跖趾关节角)大于15度，Im角（第一、二跖间角）大于8度

三 拇外翻的诊断

拇外翻症状最多为拇囊炎疼痛。正常人的拇趾长轴与跖骨长轴形成尖角，这个夹角约 15 °。第一、二跖骨间也有 10 °以内的内翻，如果拇趾倾斜超过如上角度，并合并有拇囊炎疼痛，才可诊断为拇外翻。疼痛是主要症状，也是治疗的主要依据，疼痛主要来自第一跖骨头内侧，步行时疼痛加剧。有些患者二、三跖骨头跖面的胼胝疼痛，值得注意的是畸形与疼痛不成正比，有的畸形很明显，但痛感并不十分明显。再者，第二、三跖锤状趾及其胼胝痛，也是重要体征。

四 拇外翻的治疗

1 保守治疗：当拇趾外翻没有影响足部功能，患者不想手术的情况下，都可以采取一些预防性保守治疗的方法来处理。具体措施有以下几种：

1）不穿尖头、高跟鞋，选择一些鞋头宽大的鞋，使足趾在鞋里有一定活动空间，不受任何挤压。

2）多赤足走走，有条件时多在沙地上走走。

3）经常将大拇指向内侧掰动。

4） 建议多做赤足运动，锻炼足底肌肉力量，延缓拇外翻发展；

5）拇外翻矫形器具的应用，通过日、夜用拇外翻矫形器，给拇趾一个持续的向内侧牵拉的力量，以达到缓解拇外翻的作用。

6）矫形鞋垫，矫形鞋垫的作用在于缓解拇内肌拉力作用，延缓拇外翻加重发展，另外作用可以预防治疗胼胝体疼痛，它也可以通过对内侧足弓的支撑作用，改善拇外翻畸形，增强患者运动能力。

一般来讲，以上保守治疗的措施，可能仅仅可以延缓拇趾外翻程度的加重，或者可以延缓拇趾外翻并发症的发生，一般不会彻底矫正畸形。

2 传统拇外翻的治疗

拇外翻目前的治疗手段主要是手术矫正。国内外学者仍然运用大切口，可归纳为以下六类

1、第一跖趾关节成形术；

2、拇囊肿切除术及软组织手术；

3、跖骨近端截骨术；

4、跖骨基底截骨术；

5、特殊手术；

6、拇趾人工假体置换术。

以上传统大切口手术存在的麻醉复杂、切口大、术中对软组织损伤较严重、对前足的生物力学影响较大、并发症多、畸形容易复发、需要内固定或石膏外固定等不足。病人治疗后生活常不能自理，需要住院3-6周，术后不能下地，恢复慢、复发率较高等缺点。

3 中西医结合微创技术治疗拇外翻畸形

温建民主任医师从1993年开始在总结国内外拇外翻治疗经验基础上，结合中医手法创立了中西医结合治疗拇外翻及相关畸形的新方法，其主要技术要点为：小切口局麻微创技术，行第一跖骨头内侧骨赘削磨、第一跖骨头颈截骨、正骨手法纠正拇外翻畸形及拇趾第一跖趾关节半脱位，一、二趾蹼间夹垫及"8"字绷带外固定的方法。经近10年的随访结果表明，优良率占99.%。与国内外传统术式相比，优良率提高了4.5%（国外）至14.5%（国内）。本疗法具有切口小、痛苦少、术后即能下地自理生活、恢复快、矫形满意、不影响或改善足部生物力学分布、费用低等优点。达到了国内领先，国际先进的水平。我院已经能独立完成此手术，并成为国家中医药管理局微钻技术推广项目协作医院。

中西医结合微创技术治疗拇外翻的优势所在1采用微创手术,进行骨赘削磨及截骨,组织创伤相对较小,伤口及周围组织易于修复.2术中不需使用内固定物，而采用中医正骨手法和小夹板纸压垫原理处理矫形后的截骨断端,使之获得生物性固定,利于骨折的愈合。3对籽骨和拇内收肌不另行处理,不破坏前足横弓的稳定结构，减少术后并发症的产生。4术后强调动静结合，早期功能活动,减少关节粘连,避免出现拇趾僵直.5术后采用中医中药,促进骨折愈合及伤口愈合、加速局部肿胀消失。.6,术后康复时间较短.痛苦不大。7费用相对较低。

中西医结合微创技术治疗拇外翻的手术指征：

1轻、中、重度拇趾外翻畸形。

2拇外翻矫正术后，畸形复发，第一跖趾关节功能尚好的拇外翻患者

手术禁忌症：微创手术禁忌症较少，主要有以下情况：

①严重糖尿病病人；

②急性感染性疾病病人；

③严重类风湿性关节炎；

④拇跖趾关节融合；

⑤严重的神经损伤。

拇外翻术前像 微创小切口拇外翻术后像

大切口手术方法Ｘ片 小切口手术方法Ｘ线片片

大切口手术方法术后像　　　　　　　　　小切口手术方法术后像

中西医结合治疗拇外翻及相关畸形，创立小切口微创技术治疗拇外翻的中西医结合新方法，将正骨手法应用于拇外翻微创截骨技术中，体现了中西医结合特色。提出拇外翻手术要简单化、避免复杂术式的新观念，在拇外翻治疗中，保留拇内收肌止点、内移籽跖联合结构对维持前足横弓稳定的重要作用的学术观点；填补了国内外在此领域的空白。将自我研制生物力学测试系统引入临床，并指导拇外翻的临床实践。主张弹性固定，打破传统石膏外固定或内固定的方法，采用一、二趾蹼间夹垫、绷带及粘膏外固定的新方法，有利于关节功能恢复。目前，我们在原有的基础上加强了拇外翻的基础研究和诊疗标准化研究。拇外翻的病理学研究、流行病学调查已取得突破性进展。诊疗标准化研究已全面铺开。

中西医结合治疗拇外翻及相关畸形新方法，是目前治疗本病的一个最佳方法，深受病人欢迎。具有很大的社会效益。其手术方法简便，对医疗设备要求不高，便于在基层医院推广应用。目前，这一新疗法已在全国推广运用，已治愈近万例患者，创造了数千万的效益，为全国各地培养了一大批专业医师，产生可观的经济效益和社会效益

五 术后护理及功能锻炼

术后护理

一般术后建议患者穿戴一双特制的、专用的术后鞋子，这样能够很好地保护前足，维持手术效果。另外，在患者恢复能够行走后，给患者佩穿一双强力足弓支持垫，这样的足弓支持垫起到了平衡足底肌肉力量的作用，对维持术后效果，起到了良好的作用。

本着中医骨伤科中“筋骨并重，动静结合”的治疗原则，强调术后早期功能活动拇趾跖趾关节，避免术后并发症的发生。

术后可能出现的并发症及处理措施 本法出现的并发症与传统术式类似，但机率较低 。主要有以下方面。

1足拇趾内侧麻木，多与皮神经损伤有关，可使用神经营养药物,一般术后3-6个月可恢复。

2拇趾活动受限，拇趾僵直，主要与跖骨过度短缩，关节周围软组织粘连有关。应及时复查,加强功能锻炼,必要时需被动关节功能锻炼.

3 术后10天内拍X线片，如发现个别患者第一跖骨截骨端对位不良,跖趾关节吻合度差，可再次整复，直至满意为止。

4偶见皮下感染，可行伤口换药，多能痊愈。

5足趾的缺血性坏死极为罕见，早发现，早处理是预防的关键。出现缺血性坏死，早期换药，加用中药外用活血生肌，视患者康复情况，后期如有干性坏死，可行截趾术。

6 跖骨头下疼痛，多出现于拇趾活动度减少且肌力不足的患者，足弓塌陷，压力过分集中于局部是其主要原因。处理措施：使用足弓垫，如保守治疗不能缓解，可二次手术。

7跖趾关节复位不佳：X线片检查不能单独作为判定手术成功与否的指标。而应更注重患者的临床症状及查体。轻微的跖趾关节半脱位，只要不影响其功能，不必处理。

8拇内翻畸形少见，多为手法及固定不当所致。晚期可行手术以矫正畸形。

术后穿特制前开口软鞋帮矫形鞋，术后头两周的活动量以室内活动，生活自理为宜，尽量不要做不必要的行走。两周后可增加活动量，术后六周左右一般截骨愈合，去绷带固定，穿较宽松鞋，多数患者半年后可穿正常鞋，住院术后1－2天打开敷料换药，如切口愈合，可每隔两周包扎固定一次，术后2、4周定期门诊包扎换药，6周就可拆除外固定。截骨断端直至愈合，一般5-6周左右。术后2、4、6、12周、半年、一年，需要拍X光片了解术后恢复的情况，一年后还要进行足底力学测试了解术后足底压力的改变情况。

术后功能锻炼对于拇外翻术后的恢复是极其重要的。一般说来，术后当天由于局部血管的损伤，不宜开始锻炼。24小时后，可以进行拇趾和踝关节的锻炼。一方面促进截骨端的愈合，另一方面避免术后的粘连引起的功能障碍。

另外，大部分有胼胝体的患者在小切口术后胼胝体获得改善获或无明显变化，但有小部分患者患者出现胼胝体情况加重及足掌部疼痛，这主要是因为足部的特殊情况所决定的。因为胼胝体的形成与病人的年龄、体重、职业、身体素质、以及踝关节、中足后足的情况等有很大的关系，这些情况都能直接影响足部的内在稳定性。再有矫形手术使得足部解剖结构发生了改变，恢复较慢，患者也需要一定的恢复适应期。对于术后胼胝体不能改善的患者，患者可以进行足部肌肉的功能锻炼，如踝关节屈伸旋转、足趾向足掌部会聚、踩球或沙地、足跟走路等加强足部的内外肌，可获得良好的疗效。对于足掌部疼痛的患者，还可使用特制的跖骨垫，再配合功能锻炼，效果更加明显。对于特别严重的患者，可实行跖骨头截骨抬高术。

踝关节环绕运动 屈伸功能锻炼

拇趾跖趾关节屈伸运动 手法松解肌腱及关节粘连

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