透析和移植前的准备

邹和群

慢性肾功能衰竭无论在终末期肾病期还是ESRD前期都必须进行一体化治疗。即使病人有条件在终末期肾病的早期开始及时透析，也不可忽视内科医生应用血管紧张素转换酶抑制剂、ARB和低蛋白饮食等方法积极预防疾病向终末期肾病进展的重要性。同时及时治疗或预防贫血、高血压、容量负荷、左室肥大趋势、酸中毒和电解质平衡、营养不良和骨骼营养障碍等发生在需要开始透析治疗前的症状。这些工作对于保证肾移植最大成功率、提高移植和透析的长期成活率，都是极为关键的因素。

如何引导患者愿意接受肾移植，不仅涉及到医疗有关的问题，还涉及到社会、伦理、家庭等方面的问题。我们建议政府和医务人员将目光更多的集中在如何及时引导患者及其家庭和社会关系接受肾移植的工作上。与追求合理及时的透析所不同的是，及时移植不仅要考虑最佳治疗时机，还要考虑到供体配型问题等问题。多数作者认为移植前透析时间应尽可能地短。虽然对透析引起动脉硬化性疾病尚有争议，但延长移植前透析时间的确可加重慢性疾病和增加多种并发症，特别是居透析病人死亡原因之首的心脑血管并发症。较长透析时间显著增加丙肝病毒感染。儿童患者动脉栓塞导致的进行性肌酐增高应优先考虑移植。

对某一ESRD患者而言，适合建立腹透通路还是血透通路，对选择透析方式有重要影响。而在某些病例中，通路选择的障碍是患者未能获得合理充分透析方式的的决定性因素。对这些患者，我们可以通过在ESRD前期即进行通路方面充分的准备工作来改变这一状况，使患者最终实现适合其本人生理和病理特点的最充分的透析方式。

对于每一个ESRD患者，计算和判定开始肾脏替代治疗的时间，是肾脏替代治疗准备工作中的重要一环。美国NKF-DOQI腹膜透析组已经制订了一些开始透析的推荐指南。该委员会认为当病人的残余肾Kt/V小于每周2.0时应当考虑开始透析，但在下列情况下也可以不透析：干体重稳定、血清白蛋白水平正常、无营养不良的证据、没有尿毒症症状。2.0的残余肾Kt/V大致相当于7ml/min/1.73m2的残余肾尿素清除率、9-14ml/min /1.73m2平方米残余肾肌酐清除率、10.5ml/min/1.73m2平方米的肾小球滤过率。依照这一标准进行推断，既往接受透析的普通ESRD患者应早在其实际开始透析的前5.1年即开始透析，在临床医生看来这对临床实践及对财政都是无法接受的。这一标准未考虑到营养参数。如我们所知，肾脏疾病饮食管理(MDRD)能使每年残余肾功能下降明显减慢。如果根据MDRD研究中报道的终末期肾病前期残余肾功能平均下降率(每年4.0ml/min或每月0.333ml/min)进行推算，既往接受透析的ESRD患者只应早在其实际开始透析的前20个月开始透析治疗。

由于输血增加发生排斥反应的机会，特别是一些罕见血型系统的免疫可能引起超急排斥反应。所以应尽量避免给移植前的前期ESRD患者输血。但多数移植中心并不强烈反对输血，尤其是当临床的确需要时。我们还应看到正在发生的改变，如：由于多种新型高效免疫抑制剂的应用，对于有关输血、组织配型等问题的看法也在改变;GFR或CCr大于18ml/min的肾病患者也可进入移植的行列。

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