一、定义与诊断

1.延迟愈合：一定部位和类型的骨折未能在其平均时间(通常3~6个月)内愈合，称为延迟愈合。

2.骨不连：骨折后至少9个月，并且没有进一步愈合倾向。经临床或X线证实愈合停止才能诊断。长骨干骨折至少6个月内不能认为是骨不连，股骨颈骨折有时3个月时就可以诊断骨不连。

3.诊断

病史

骨科检查

辅助检查：X线(平片和断层片、远离部位X线片)、CT、MRI

二、骨不连的分型

血管丰富型骨不连

A：象足型骨不连

B：马蹄型骨不连

C：营养不良型骨不连

血管丰富型骨不连：象足型(固定不牢，负重过早)、马蹄型、营养不良型。 血管增生或骨肥大硬化，有明显生物学反应。

缺血型骨不连

骨折端缺血或骨萎缩，缺乏生物学反应，必须断端切除和植骨才能愈合

Paley 分型 (1989)

A型：骨缺损小于1厘米

伴可动畸形---A1型

伴固定畸形---A2型

无畸形僵硬型骨不连(A2-1型)

有畸形僵硬型骨不连(A2-2型)

大多数A型骨不连通过纠正对线和加压固定即可愈合。

B型：骨缺损大于1厘米

骨缺失型(B1型)

骨长度缺失型(B2型)

骨缺损伴骨长度缺失型(B3型)必须断端切除和植骨或整体延长恢复长度才能愈合

Paley 分型

三、骨不连手术前评估

软组织状况：贴骨瘢痕，皮肤坏死的风险

皮瓣修复术的选择，指征

二期手术的时间

软组织孪缩-----延长肢体的选择

避免神经伤 ilizarov方法，逐渐延长肢体有时为修复神经缺损必须缩短肢体长度。

血管外伤史，脉搏减弱----超声波、血管造影，血管异常应首先纠正

四、延迟愈合治疗方法

有效的石膏固定：通常使延迟愈合得到成功治疗，上肢固定仅能进行手指和肩的锻炼，下肢合适的负重行走石膏可以加速愈合。

电和电磁刺激

方法：侵入式(置入电极)，半侵入(皮下埋电极)非侵入(电导或电偶联刺激)，时间要大于3小时/天，结合石膏固定或负重一起使用，需要延长固定时间，可能引起康复问题。适用于延迟愈合、感染性骨不连处理中或不能手术的病例。感染性骨折在应用电刺激前应先清创。电刺激治疗假关节形成时，最好先内固定植骨，再电刺激。延迟愈合可再保守治疗4~12周。

经皮注射红骨髓促进骨折愈合：适应骨折间隙小于5mm, 断端稳定延迟愈合者。

五、骨不连的手术治疗原则

(一)植骨问题

结构性植骨：首选自体腓骨，其他结构性植骨方法因供区问题少用

合成材料：生物陶瓷具骨传导特性，避免供区并发症，缺点：脆性大，新骨替代慢

松质骨嵌入植骨：断端嵌入髂骨松质骨块，适宜于〈2.5cm的缺损

大块滑移植骨：Gill,长骨周径的一半，长10~15cm。缺点：一旦失败，其他方法植骨比较困难

切开复位穿钉应植骨

自体腓骨段移植：成人尺桡骨骨不连、骨缺损。缺点：增生不足，不适合成人的肱骨、胫骨、股骨的骨缺损

血管丰富型骨不连： 钢板、髓内钉或外固定一般足够，不一定植骨。

缺血萎缩骨不连：髓内钉+植骨最好

(二)骨不连的手术固定原则

内固定方法的选择：骨不连的种类、软组织和骨的情况、骨折块的大小、位置、以及骨缺损的大小而决定。内固定应稳定，但不具有过度的刚性

肥大型骨不连：骨折端没有骨质疏松时，可用钢板固定，可植骨或不植骨。

带锁髓内钉适合大多数长骨骨不连。

带锁髓内钉固定后发生的骨不连：扩髓、换粗钉

长骨骨折钢板固定失败，应当采用带锁髓内钉，不要再次采用钢板固定。

缺血萎缩型骨不连，有骨缺损者，结构性或填充植骨后用带锁髓内钉固定可提供抗压缩、抗旋转

外固定架：治疗伴有骨缺损、短缩或畸形的骨不连是一种费力但有效的方法。

优点：创伤小，对软组织干扰小。

缺点：固定针过粗应力遮挡，注意调整压力、角度、移位情况

六、感染性骨不连的治疗

皮质骨内细菌可以潜伏数年，再次手术可被激活

骨扫描不能鉴别非感染性骨不连和亚临床型骨髓炎

重建手术必须在所有感染症状全部消失后6个月才能进行，但无绝对安全时限

常规治疗：将流脓的感染性骨不连转变为几个月不排脓的非感染性骨不连，可持续一年至几年

伤口的处理：碟形手术、避免内固定，石膏管形加骨圆针、抗菌素、外固定架

开放换药或持续冲洗

皮瓣与植皮

骨水泥---耐热抗生素(庆大、妥布、万古)珠链的应用。

控制感染后植骨，但无绝对安全时限。入路：胫骨避免前方入路，采用后内或后外切口。一般不用髓内针。

有在胫骨窦道排脓时植骨成功的报道。切除窦道，植骨，用钢板，髓内钉，或外固定。以前或现在存在的感染是髓内钉固定的主要禁忌症。

长骨骨折经髓内钉固定后感染的治疗

大多数人倾向清创冲洗，保留髓内钉直到骨折愈合。也可以拔除髓内钉后，扩髓和冲洗，重新置入较粗的髓内钉，有成功的报道。

七、各个部位的骨不连

(一)胫骨干骨不连的治疗

1、腓骨切除术和负重：可截除腓骨2.5cm，矫正移位

避免打开骨折部位减少感染和破坏血运胫骨干骨不连

如果失败可再植骨内固定

对伴有骨缺损、感染或畸形的胫骨干骨不连，应采用更广泛的手术

2、后外侧植骨术：由腓肠肌—比目鱼肌群与腓侧肌群之间的深筋膜间隙进入。简便、损伤轻、成功率高

3、内固定手术

扩髓带锁髓内针闭合穿针：

适应症：石膏固定的闭合骨折骨不连，或髓内针固定的骨不连。

优点：不破坏血供，用较粗的扩髓带锁髓内针，要切除部分腓骨，外固定架后再用髓内针者提前1~2周去架，静点抗生素。

开放复位扩髓带锁髓内针穿针

适应症：髓腔闭塞;有移位;骨质疏松、钉孔多;大块骨缺损的病例。保护皮肤，剥离范围不宜大

优点：直视下复位;断端清理和植骨容易;治愈率高。

钢板内固定

适应症：胫骨中部3/5段骨不连，特别是张力侧;已存在外固定架的骨不连

优点：便于显露、植骨;解剖复位

缺点：剥离破坏血运;感染和植入失败

4、外固定手术

优点：经皮外固定不干扰骨折部位;可矫正畸形;骨延长时可桥接骨缺损;感染的威胁小，治愈率高。

(二)股骨髁上骨不连治疗方法

时间较短的髁上骨不连，按新鲜骨折处理，钢板或髁上螺钉内固定，植骨

用关节内短带锁髓内针治疗，可酌情同时松解

骨质疏松不能用钢板时，用外固定+植骨

膝关节严重损伤、不能无痛负重和有效活动时，----融合

(三)股骨干骨不连

大多数股骨干骨不连可用髓内针治愈，尽可能闭合穿针，断端不去除骨质。

髓内针固定的股骨骨不连可用粗一号的髓内针治疗

也可用骨皮质削切术和钢板内固定或髓内针治疗股骨干骨不连

股骨干骨缺损用带锁髓内针+植骨治疗，骨痂足够坚强时，容许保护性负重

大的骨缺损可用Ilizarov外固定架

(四)粗隆或粗隆下骨不连

小粗隆牢固----普通带锁髓内针

小粗隆不能锁定----重建针

髋螺钉钢板系统

如果要广泛剥离，使骨不连复位，重建针或髋螺钉钢板固定后要植骨

(五)股骨颈骨不连

股骨颈骨折骨不连发生率10%~20%

原因：血供不足、复位不良、固定不牢

诊断：伤后6个月可准确判断，结合CT,MRI判断股骨头血运和愈合股骨颈骨不连

正确治疗的决定因素：年龄、体质、骨床、股骨头血运、股骨颈吸收程度和骨不连时间

股骨颈骨不连的手术治疗方法

接骨术：将有血运的股骨头接到股骨颈上，多与成角截骨联用

截骨术：在小粗隆附近截骨，使股骨成角以提供股骨头下更直接的负重线

1.小粗隆上方的移位截骨术(MecMurry)，头与大粗隆力臂变短，头压力增加，已采用很少.小粗隆下方的成角截骨(Schanz)

2.临床多联合应用几种方法：如用接骨术将有血运的股骨头接到股骨颈上，与成角截骨联用

股骨颈骨不连的手术治疗原则

1.儿童和60岁以下成年人骨不连，股骨头有血运时可行成角截骨

2.儿童和21岁以下成年人骨不连，股骨头失去血运时可行成角截骨、关节融合术，特殊情况下可行股骨头或全髋置换

3. 髋钢板螺钉系统固定成角截骨效果较好

4. 效果与血运和骨结构有关，有血运的头能够愈合时，功能接近正常;一些截骨术后一年优良，3~5年后因关节炎而功能降低

股骨头置换术或全髋关节置换术

1.60岁以下股骨头有血运时很少采用，除非特殊情况

2.21岁~60岁成年人骨不连，股骨头失去血运时可行股骨头或全髋置换、关节融合术，--表面置换、保留颈长的头置换、陶瓷对陶瓷

3. 偶尔用于50~60岁以下股骨颈骨折愈合或未愈合，股骨头已失去血运，不愿接受融合者

4. 50岁以上或坐位工作病人极少用关节融合术

5. 60岁以上，不管股骨头有无血运，通常全髋置换，偶用股骨头置换，但臼软骨必须正常

6. 关节软骨接近正常全髋术有危险的老年人，可用头置换

7. 原发性或创伤性髋关节炎不是换头适应症，应全髋置换或融合

8. 年轻的股骨颈骨不连最好用双极头而不是单极头

关节融合术：股骨颈骨折骨不连关节融合的优点在于解除疼痛、负重稳定、成为有用的下肢。对50岁以下体力劳动者，可推荐

关节重建术：切除头，残留颈或粗隆插入臼，提供骨性支持

(六)肱骨骨不连

肱骨近1/3骨不连

1.坚强内固定+植骨

2.用张力带将肩袖和近端固定到骨折远端

3.严重粉碎四分骨折脱位、骨不连，可考虑肱骨头置换

肱骨干骨不连

1.考虑骨不连的类型、患者年龄、一般状况

2.大多数病例需要手术矫形，恢复功能

3.老年骨质疏松者，可考虑接受假关节，避免手术风险，采用支具恢复功能

4.钢板内固定+植骨

5.髓内针+植骨

6.大块缺损--腓骨移植，异体骨移植

肱骨远端骨不连

切开复位钢板内固定+植骨，少数需要多次手术植骨才能治愈

全肘置换术----仅作为补救措施，早期松动率高

(七)锁骨骨不连

多见于再次骨折和严重创伤者

只有明显症状时才手术

骨折距离胸锁或肩锁关节小于4cm时，可将其切除

锁骨中1/3骨不连，钢板内固定+植骨

锁骨中1/3骨不连，髓针内固定+植骨，避免用光滑的针

(八)孟氏骨折骨不连

尺骨上1/3骨折伴桡骨头脱位，不试图复位

桡骨头甚至颈切除

尺骨钢板或髓内针固定+植骨

(九)桡骨和尺骨骨不连

尺桡骨都有缺损：去除硬化骨，容许骨折端最多切除4cm，使两骨长度一致，钢板固定+植骨

上述方法会使前臂短缩太多时，尺桡骨应分开处理：缺损小的不做太多短缩，缺损大的植骨桥接

尺桡骨缺损都大，均需桥接

桡骨下1/3大段缺损，尺骨远端可转移到桡骨远侧剩余节段

优点：外形和功能的恢复

缺点：丧失旋转功能

保持两骨间距离，注意旋转关系

一个骨曾有感染时，先做非感染骨，间隔几周再处理另一骨单独桡骨或尺骨骨不连

一个骨缺损而另一个骨正常，骨缺损将难愈合---桥接骨缺损比短缩正常骨好

一个骨缺损另一个骨重叠--- 牵引恢复最大长度(必要时切开已经愈合的骨)，切除重叠段后对接

一个骨缺损另一个畸形愈合---如果不会引起短缩太多，切除畸形复位，否则切开复位，另一个骨植骨桥接

(十)骨不连与截肢

下列情况建议截肢：

预期重建手术的效果不如假肢满意者、重建手术失败者、老年高危，危险大于益处者、损伤的部分功能恢复不满意，影响肢体整体功能者。

大块骨缺损、慢性骨髓炎，肌肉、肌腱、神经、血管不可恢复的损伤、不满意的皮肤覆盖。

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！