一直以来，经皮肾镜取石术因其较高的结石清除率(stone-free rates，SFR)而作为体积较大肾结石(>2 cm)的推荐手术方式，但也伴随着诸多风险，如术后出血、疼痛及尿外渗等。随着外科手术微创化的发展，如微创经皮肾镜取石术(mini-PCNL)，逆行输尿管软镜取石术(retrograde intrarenal surgery，RIRS)等新型手术方式愈加受到临床工作者的青睐。

那么在临床工作中，两种手术方式对于体积较大结石谁更胜一筹?韩国东国大学 Ilsan Hospital 泌尿外科的 Lee 等在今年 8 月的 Urology 上发布的一项前瞻性随机调查研究结果给我们做了全面的比较。

该研究将 70 名确诊肾结石(>1 cm)患者按 1:1 的比例在术前随机分为两组，由同一名外科医师独立主刀，从两组患者的临床和结石特征，术中和术后并发症的出现情况以及 SFR 等多个方面进行了对比分析，其中 SFR 定义为经术后 3 个月 CT 随访示无结石残留或 <2 mm 残留结石的患者比例，对术后并发症的评估则依据国际通用的「Clavien 分级标准」。

研究结果显示，mini-PCNL 和 RIRS 组患者在年龄、性别、是否存在合并疾病(高血压、糖尿病)的情况上，以及结石大小、分布(左或右)、位置(肾盂、上盏、下盏或多盏)、成分上均无显著差异;术中情况，两者在平均手术时间(76.1 min 和 99.6 min)和失血量(血红蛋白下降分别为 0.96 g/dL 和 0.38 g/dL)，术后住院时间(1.6 d 和 1.5 d)上也都没有太大差别。

结石清除情况，mini-PCNL 和 RIRS 组的 SFR 分别为 85.7% 和 97.0%。mini-PCNL 组 3 例需行二期手术，RIRS 组 1 例需行体外震波碎石清除残留结石。发热、消化道反应等并发症的出现情况在两组间也未见明显不同，除分别有 2 例和 1 例发生输尿管穿孔予留置双 J 管处理外，Clavien III 级以上(需外科、内镜、放射介入治疗)并发症两组均未见。

值得注意的是，通过「VAS 疼痛评分」对患者术后 1 小时的疼痛情况进行评估，结果显示 mini-PCNL 组优于 RIRS 组，后者对镇痛药的需求量更是显著高于前者，研究者认为 RIRS 术中的水流灌注压力是引起术后疼痛的主要原因之一。

从以上研究结果来看，对于 1 cm 以上肾结石来说两种手术方式都是安全有效的治疗手段，尤其是 mini-PCNL 在很大程度上降低了传统 PCNL 建立经皮肾通道造成的疼痛和其他并发症。

尽管本研究中，RIRS 相比 mini-PCNL 在 SFR 上有着微弱的优势，然而此前也有过相反研究结果的报道，且根据 EAU 指南，RIRS 不建议作为肾盂及上、中盏结石的首选治疗。因此，在临床工作中我们仍需要结合患者的个体特征进行手术方式的选择。

mini-PCNL 是指依赖先进技术建立经皮肾通道直径 ≤ 20 Fr 的 PCNL，相对于传统 PCNL，它具有结石清除率高，损伤小，并发症少等显著优势。RIRS 的长处则在于操作便捷，镜头可以到达绝大多数肾盏，同时避免了经皮肾通道的建立，从而降低手术风险，欧洲泌尿外科学会(EAU)最新制订的泌尿系结石诊疗指南建议将其作为 ≤ 2 cm 肾结石的标准治疗方案。

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