157．视网膜大动脉瘤如何治疗

视网膜大动脉瘤的治疗尚有争议。多数视网膜大动脉瘤不需治疗，可形成血栓自行退化。但有人认为如果动脉瘤引起黄斑渗出或者动脉瘤反复出血的患者，为避免中心视力受损，应尽早行激光光凝治疗。光凝时应用低能量激光环绕动脉瘤，然后对瘤体两侧进行光凝，注意不要光凝动脉瘤中心，以免造成血管闭塞。治疗指征包括：

(1)黄斑渗出水肿

视网膜大动脉瘤周围液体和脂质积聚可能来自渗漏的大动脉瘤本身，也可能来自动脉瘤周围的异常小血管。激光治疗的主要原理是介导血管扩张部位的动脉硬化和部分血栓形成。

方法包括：视网膜大动脉瘤直接激光(中央)、视网膜大动脉瘤间接激光(治疗血管壁和边界部位的视网膜)、动脉瘤周边激光(微血管病变邻近区域的播散性激光)。为了避免血管破裂或血管完全闭塞导致的视网膜分支动脉阻塞，激光设置为低能量、中等大小光斑(200um～500um)、较长照射时间(O.2s～0.5s)，绿光和黄光均可。

(2)视网膜前出血的激光治疗

出血进入内层视网膜和玻璃体，可使内界膜或后玻璃体皮质劈裂，分离并形成包裹，此时积血吸收常常延迟，可能合并黄斑渗出水肿或中心凹下出血，但由于中央视网膜被遮挡，无法对其进行评估和治疗，将积血引流入玻璃体腔可更快清除积血。方法是：对边界／隔膜组织(视网膜内界膜／玻璃体后界膜)进行激光爆破(“激光玻璃体切开术”)。Nd:YAG、氩和氪激光应用于黄斑前包裹性出血的治疗，效果相似。大部分患眼经治疗后积血清除明显，视功能迅速改善。如果激光玻璃体切开术无法实施，可通过注气移位术实现玻璃体后脱离，使血弥散进入玻璃体腔内。

(3)黄斑前出血和玻璃体积血的治疗

玻璃体切除、视网膜前血池清除，联合激光治疗。

(4)黄斑下出血的治疗

玻璃体切除手术，将重组组织型纤溶酶原激活剂(ytPA)通过40C套管注入血凝块来清除黄斑下积血。注射的溶液必须在视网膜下存留1小时，以便血凝块溶解。辅以重水应用、联合气体填充。

视网膜大动脉瘤自然过程中多无严重后果，可予以定期随访观察，如无出血等并发症时，不必治疗。有人认为激光光凝有较好疗效。合并玻璃体积血需做玻璃体手术。

适应证：①伴有黄斑水肿者；②渗出将波及或损害中心凹者；③可看到瘤体自发性搏动及出血增加者；④经止血和血管壁加强剂治疗三个月，出血有增未减者。光凝采用环绕瘤体周围的间接光凝为妥，以免直接光凝有引起瘤体破裂、出血加重及动脉阻塞等危险。

158．视网膜大动脉瘤预后如何

本病一般能保持较好视力，但对已累及黄斑（尤其中心凹）者，预后不良。

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