髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是一种临床常见疾病，是由于髋臼先天性发育缺陷，是在髋臼早期发育过程中因外源性损伤(如化脓性感染、结核性感染、外伤骨折)，导致患者成年后髋关节形态和结构的异常。DDH患者生长发育过程中，髋关节解剖结构异常导致髋臼对股骨头的覆盖减少，髋臼和股骨头的匹配度下降，造成髋关节生物力学长期异常，逐渐导致股骨头半脱位、关节负重区软骨退变及股骨头局灶性坏死，最终将发展为继发性髋关节骨关节炎，从而引起严重的髋关节功能障碍。在我国DDH发病率约为3.9‰，其中女性患者多于男性，比例约为6∶1，大多数患者在20～40岁出现临床症状，影响日常工作和生活，病变严重者劳动能力丧失。目前，全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是治疗DDH继发的严重骨性关节炎的首选方法，能有效缓解疼痛，改善患者髋关节功能，提高生活质量，但治疗效果受DDH病变程度的影响。不同DDH患者髋关节解剖结构差异较大，需针对个体采用合适的治疗策略才能达到良好疗效；同时，由于DDH患者髋关节解剖结构的改变及关节周围软组织的挛缩和平衡失调，致使手术较常规的关节置换难度明显增大，且并发症多，手术处理不当易影响术后的疗效。

1、DDH解剖异常的评估

DDH患者THA的难度受解剖异常程度的影响，DDH涉及的骨与软组织异常包括髋臼发育浅且小、髋臼及股骨头变形、股骨颈短缩、股骨颈干角及前倾角异常、股骨髓腔狭窄、髋关节周围肌肉及筋膜张力异常以及关节囊肥厚。对于解剖异常程度的评估，目前国际上比较推崇Crowe分型。Crowe分型标准由Crowe等于1979年提出，认为正常髋关节的股骨头颈交界的下缘与两泪滴点下缘连线的垂直距离接近0；当此垂直距离为骨盆高(髂棘最高点至坐骨结节下缘的高度)的10%时，就可认为髋关节不全脱位50%。根据髋关节不全脱位的程度将发育不良的髋关节分成4型：Ⅰ型，股骨头移位占骨盆高度不到10%；Ⅱ型，股骨头移位占骨盆高度的10%～15%；Ⅲ型，股骨头移位占骨盆高度的大于15%～20%；Ⅳ型，股骨头移位超过骨盆高度的20% 。

2、DDH病理特点

2.1髋臼方面

DDH患者髋臼前后径变小，髋臼窝变浅，使髋臼呈椭圆形或菱形，前倾增加，髋臼内充满纤维脂肪组织，有一定程度的骨质疏松。完全脱位者可见真臼萎缩并在髋臼后上方髂骨翼上有新臼形成。

2.2股骨侧变化

股骨头变形甚至塌陷，对应的髋臼部位有一定程度的硬化，尤其是CroweⅣ型的股骨头变形更加明显：股骨颈变短，股骨头脱位，股骨颈干角及前倾角增大。据文献报道，DDH患者前倾角平均增加12°(10°～ 90°)，大粗隆位置后移，股骨近端萎缩，髓腔硬化变窄，且与脱位程度呈正相关。脱位可引起股骨干发生异常性变化，部分患者股骨干弧度增加导致术中假体柄打入的难度增大。

2.3软组织变化

软组织变化在CroweⅣ型脱位的患者最明显，尤其是前方关节囊增厚挛缩最难处理，往往需要仔细松解。股骨头圆韧带变长呈带状，沿此韧带可找到变浅变小且被大量脂肪纤维组织填充的真臼。臀中肌变短呈水平位，内收肌、腘绳肌、股四头肌均变短，这使得髋臼的暴露更为困难，髂腰肌肥大有时需要切断部分肌腱。坐骨神经变短成为使肢体恢复正常长度的最大威胁，股神经较正常更靠外侧。因此，内侧结构缩回可能伤到股神经。股深动脉变短，其发出的位点不是正常的腹股沟韧带下2～5cm，而是更靠上的髋臼下缘的位置。

3、THA的治疗现状

临床研究显示，髋臼部分、股骨端及软组织三部分的处理是否得当是THA手术成功的关键。

3.1髋臼部分的处理

在DDH的THA术中，患者髋关节解剖结构的异常使得术中操作最具有挑战性的应属髋臼的重建。正确的髋臼重建是术后髋关节功能恢复的重要保证。THA术中髋臼重建的关键在于尽可能地将髋臼假体安置于真臼内，确保髋臼假体的稳定并使人工关节的旋转中心尽可能地位于正常水平。如果髋臼旋转中心位移超过1.5cm，则髋臼假体的松动率增加。

3.2股骨端的处理

股骨柄假体的选择和正确安放是影响髋臼发育不良患者预后的主要因素。股骨柄假体的安放主要作用在于恢复前倾角及将股骨头复位到真臼水平的髋臼假体中，恢复肢体等长，避免内外翻和术后跛行。影响DDH患者THA术中股骨假体植入的主要解剖异常有股骨颈细、短且显著前倾，大粗隆小且偏后，股骨髓腔狭窄等。因此，在假体植入时常常出现股骨近端骨折，而且由于下肢短缩容易造成假体复位困难。在对Crowe1、Ⅱ型患者安放股骨柄假体时，要注意股骨颈的前倾及外展角，保留其干骺端的完整性，可用近端涂层的小号假体。部分DDH患者股骨过度前倾，此时可采用组配式生物固定股骨假体予以矫正，这种假体不改变大粗隆的后旋位置而是可以任意调整前倾角，从而避免外旋撞击。

3.3软组织的处理

软组织的正确处理对DDH术后能否实现双下肢等长和关节活动范围正常至关重要。髋臼发育不良的患者伴有不同程度的股骨头上移，髋关节周围的肌肉组织大多也会有部分挛缩，术中必须进行松解以恢复正常的解剖结构，特别是臀中肌或髂腰肌挛缩使股骨头复位非常困难，不得不对部分肌腱进行松解，才能相应地下移股骨头，使其恢复至正常位置。

4、展望

THA术式是一项十分复杂的重建手术。因不同Crowe分型DDH患者髋臼发育不良的解剖结构和病理特点的差异较大，临床选择THA术式时必需严格掌握每种术式的形态学适应证和术式的局限性。手术应根据不同年龄和不同程度的DDH患者，个体化地针对性选择合理的治疗策略，让DDH患者重新拥有一个功能良好的关节。随着现代THA的成熟和假体设计的不断改进和提高，人工THA在治疗DDH上效果显著。成人DDH全髋置换髋臼假体的置入个性化、精确定位的方法。降低手术的难度，缩短手术的时间，进一步提高手术的疗效，并减轻患者的经济负担，使患者获得更长久、更高的生活质量。

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